Диагностика и консультация

При опросе прежде уточняется, что именно беспокоит больного, при этом уточняется характер боли, ее расположение, предполагаемая причина возникновения и длительность. Кроме того, при опросе обязательно выясняются условия жизни, особенности питания, профессия, сопутствующие заболевания.

Если в полости рта есть удаленные зубы, то обязательно уточняется, когда и по какому поводу их удалили.

В процессе опроса стоматолог внимательно следит за мимикой и речью пациента, обращает внимание на строение лица, как у пациента открывается рот, нет ли запаха изо рта. Выясняется, нет ли у пациента нарушения вкуса, которые могут возникнуть при различных нарушениях центральной нервной системы.

После тщательного опроса врач-стоматолог приступает к осмотру. При осмотре определяется также общее состояние больного, положение головы, цвет кожи и склер. Обязательно обращают внимание на манеру разговора пациента, так как при некоторых стоматологических заболеваниях может быть нарушение речи.

После тщательного опроса врач-стоматолог приступает к осмотру. Обследование начинается с осмотра лица и прилежащих областей. Изменение формы лица часто указывает на наличие какого-то болезненного процесса не только на лице, но и в полости рта. При осмотре определяется также общее состояние больного, положение головы, цвет кожи и склер. Желтоватая окраска склер может быть при периоститах (воспаление надкостницы) челюстей. Обязательно обращают внимание на манеру разговора пациента, так как при некоторых стоматологических заболеваниях может быть нарушение речи.

После общего осмотра врач-стоматолог осматривает полость рта, тщательно обследовав контуры и уголки губ (при сомкнутых челюстях и губах). Затем с помощью шпателя осматривается преддверие полости рта (место между губами и сомкнутыми зубами). Полость рта осматривается с помощью специального инструмента (стоматологическое зеркало). При этом врач обращает внимание на состояние слюнных желез, твердого неба, языка, дна полости рта.

Осмотр слизистой оболочки полости рта проводится при естественном освещении. На ее состояние влияют многие болезненные процессы в полости рта и во внутренних органах. По определенным элементам поражения можно установить первые симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней крови, злокачественных заболеваний.

При обследовании обращают внимание на наличие кровоточивости слизистой оболочки полости рта, что часто возникает при заболеваниях пародонта, стоматитах, заболеваниях крови, авитаминозах, эндокринных нарушениях, а также при хронической травме мягких тканей коронками, пломбами, зубными отложениями и т. д.

После осмотра полости рта приступают к осмотру зубов, используя стоматологическое зеркало, зонд и пинцет. При осмотре зубов выясняют состояние прикуса, количество зубов, их цвет, состояние, форму, величину, наличие зубодесневых карманов и состояние околозубных тканей.

Такое обследование важно для оценки состояния организма и перенесенных в детском возрасте заболеваний, для определения распространенности кариеса и заболеваний пародонта. Так, множественный кариес может быть симптомом общих расстройств в организме, авитаминоза, нарушений минерального обмена и половых расстройств.

Выявление зубных отложений позволяет стоматологу судить о функции жевания и о гигиене полости рта. Отложение зубного камня указывает на нарушение минерального обмена.

После осмотра проводится пальпация, при помощи которой определяют состояние слюнных желез и протоков. Ощупывается челюстно-лицевая область вне и внутри полости рта, и лимфатические узлы, которые могут быть увеличены при различных воспалительных заболеваниях в полости рта.

Вначале ощупывается челюстно-лицевая область вне и внутри полости рта. При этом исследовании определяется консистенция тканей, их упругость, подвижность, рельеф, болезненность, флюктуацию (ощущение колыхания, получаемое при постукивании над скоплениями жидкости в полостях). Пальпация проводится двумя руками, начиная со здоровой стороны, вначале поверхностно, затем более глубоко.

Затем проводится прощупывание лимфатических узлов, которые могут быть увеличены при различных воспалительных заболеваниях в полости рта. При этом определяются болезненность лимфатических узлов, спаянность их с мягкими тканями или с костной тканью, подвижность.

Пальпацию зуба можно проводить пальцами или пинцетом.

Зондированием определяется наличие кариозной полости, размягчение в ней, глубина кариозной полости, болезненность дна кариозной полости, а также чувствительность эмали.

Данное исследование выполняется с помощью зонда (инструмент с острым концом), который держат в правой руке, в левой держат стоматологическое зеркало. Зондированием определяется наличие кариозной полости, размягчение в ней, глубина кариозной полости, болезненность дна кариозной полости, а также чувствительность эмали.

Зондирование выполняется очень осторожно, грубое движение может нарушить (перфорировать) тонкую прослойку между кариозной полостью и пульпой зуба. Исследование болезненного зубодесневого кармана (отслойка десны от зуба с образованием щели) проводится специальным пуговчатым зондом.

Перкуссия – это постукивание по зубу ручкой зонда или пинцета. Перкуссия может быть вертикальной и горизонтальной.

Вертикальная перкуссия болезненна, если в области верхушки зуба имеется воспалительный процесс.

Горизонтальной перкуссией определяют состояние краевого периодонта (десна, окружающая зуб). Перкуссию проводят осторожно, начиная со здорового зуба и переходя на больной.

Перкуссия может быть слабоположительной, положительной и резко положительной. При данном обследовании пациент сам определяет, какой зуб болит, сравнивая свои ощущения.

При этом исследовании применяется тепло и холод для определения реакции зубных тканей. С помощью этих методов можно провести дифференциальную диагностику между кариесом и пульпитом (воспаление мягких тканей внутри зуба), пульпитом и периодонтитом (воспаление связки, удерживающей зуб в лунке).

Исследование проводится с помощью аппаратов, которые позволяют определить порог чувствительности пульпы зуба (мягкая ткань внутри зуба) и тканей периодонта (связки, удерживающей зуб в лунке).

Здоровые зубы реагируют на ток силой 2 - 6 мкА, реакция здорового периодонта – 100 - 200 мкА, при воспалении периодонта реакция возникает на ток силой 300 мкА и выше, при глубоком кариесе электровозбудимость равна 10 - 18 мкА, при некрозе коронковой пульпы – 50 - 60 мкА, при некрозе (омертвении) всей пульпы – 100 мкА.

Сопоставление данных позволяет поставить диагноз поражения зуба, периодонтита и околочелюстных тканей.

Рентгенодиагностика – это метод, без которого невозможно обойтись в современном кабинете стоматолога. В настоящее время существуют небольшие компактные рентгенаппараты, которые позволяют проводить все необходимые исследования.

Так, современные панорамные рентгеновские аппараты или ортопантомографы с микропроцессорным управлением способны выполнить практически любое диагностическое исследование в области стоматологии. А радиовизиографы дают возможность проводить рентгенодиагностику и контроль лечения, не выходя их кабинета. При этом пациент сам может видеть на специальном мониторе, установленном напротив него, что именно сделано в полости рта и сравнить с тем, что было к моменту обращения в стоматологический кабинет.

Для рентгенологического исследования производят внутриротовые, прицельные и обзорные снимки, наружные обзорные снимки, панорамные снимки. Проводятся также рентгенокинематографические, телерентгенографиические, томографические и другие исследования.

3.1. Внутриротовая рентгенография используется для изучения состояния тканей пародонта (ткани, окружающие зуб). Однако эта методика имеет ряд недостатков, основным из которых является высокая лучевая нагрузка. Кроме того, она не дает абсолютно достоверных сведений о состоянии пародонта. Поэтому были разработаны такие методики, как панорамная рентгенография и ортопантомография.

3.2. Панорамная рентгенография дает возможность получить одномоментно отображение всего зубного ряда и альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти. Лучевая нагрузка при этом виде исследования почти в 10 раз меньше, чем при внутриротовой рентгенографии.

3.3. Телерентгенография – это рентгенография на расстоянии. Этот метод обычно применяется в ортодонтии и позволяет выявить особенности строения лицевого черепа, определить размеры и расположение челюстей по отношению друг к другу и к другим костям черепа, изучить динамику роста костей лицевого скелета, уточнить местоположение отклонений и проследить за изменениями, происходящими в процессе роста под влиянием ортодонтического лечения.

Сущность метода заключается в том, что благодаря значительному (1,5 - 2 м) расстоянию между рентгеновской трубкой и кассетой лучи становятся почти параллельными, что дает возможность получать на снимках более точное изображение снимаемого объекта – костей лицевого скелета и мягких тканей лица. Чтобы произвести измерения и проанализировать телерентгенограмму, делают чертеж, для нанесения которого используют фотоотпечаток телерентгенограммы. Основные анатомические точки и контуры копируют на негатоскопе, а затем с помощью специальных методик проводят анализ полученных данных.

3.4. Рентгенокинематография – это один из методов рентгенологического исследования, который позволяет изучать в динамике состояние элементов зубочелюстной системы как в норме, так и при различных изменениях. Для этого пользуются рентгеновским аппаратом с электронно-оптическим преобразователем (ЭОП), усиливающим яркость свечения экрана.

Отображение снимаемого объекта значительно улучшается, что дает возможность производить киносъемку. С помощью этого метода можно изучать движения нижней челюсти, положение суставных головок височно-нижнечелюстного сустава при различных видах прикуса, отклонения при движениях, обусловленные воспалительными и другими заболеваниями в области челюстей.

После просмотра рентгенокинофильма отбирают нужные кадры и печатают с них увеличенные фотоснимки. На этих фотографиях изучают особенности височно-нижнечелюстного сустава во время различных перемещений нижней челюсти. С помощью этого метода можно исследовать функции мягкого неба, задней стенки глотки, языка, дна полости рта во время речи, жевания, глотания и различных движений нижней челюсти, а также в покое.

3.5. Рентгенологическое исследование степени оссификации скелета проводится в тех случаях, когда есть подозрение на несвоевременную оссификацию (завершение роста кости) скелета. Несвоевременная оссификация скелета, связанная с нарушением темпа роста костей, может быть причиной возникновения зубочелюстных аномалий.

Для выбора правильного лечения в таких случаях определяют степень оссификации скелета и ее соответствие возрасту ребенка. При этом изучают соотношение хронологического, «костного» и «зубного» возрастов как показателей общего развития организма и возможности роста челюстей. С этой целью делают рентгенограммы кистей рук и изучают степень завершения оссификации.

3.6. Томография – это послойная рентгенография, применяется обычно с целью изучения особенностей строения височно-нижнечелюстного сустава и выявления болезненных изменений. Этот способ дает возможность делать снимки костей, залегающих на разной глубине, причем получается отчетливое отображение нужного слоя, а другие ближе и дальше лежащие слои как бы расплываются в виде теней.

3.7. Томография панорамная проводится с помощью специального аппарата – ортопантомографа. При этом методе получается изображение изогнутой поверхности на плоской пленке. Панорамная томография облегчает диагностику различных заболеваний в области верхнечелюстных пазух и различных повреждений челюстей.

На панорамной томограмме отображается взаимоотношение зубных рядов при различных видах прикуса, а также состояние височно-челюстных суставов.

3.8. Сиалография рентгенисследование состояния протоков слюнных желез с помощью наливки контрастного вещества (йодолипола). Йодолипол вводится в слюнные протоки под давлением с помощью шприца и тупой иглы в рентгеновском кабинете. При чтении рентгенограммы определяют форму и размер корней, форму и ширину каналов зубов, периодонта, качество пломбирования каналов. При проведении рентгенологического исследования необходимо принимать меры защиты больных и медицинского персонала от рентгеновского облучения. Проведения необоснованных повторных снимков необходимо избегать.

Данные рентгенологических исследований обязательно соотносят с результатами основных методов обследования.

Эти исследования (биологические пробы), с помощью которых можно уточнить степень развития болезненного процесса, состояние тканей и организма в целом.

К таким пробам относится проба Олдрича, с помощью которой можно определить скрытые отеки слизистой оболочки полости рта. При этом в слизистую оболочку вводят 0,2 мл физиологического раствора и отмечают время, когда образовавшиеся волдыри становятся незаметными. Волдыри в норме исчезают через 40 минут, при заболеваниях время может сократиться до 3-х минут.

Метод Кулаженко основан на определении стойкости и проницаемости капилляров (мелкие кровеносные сосуды) с помощью дозированного вакуума (аппарат АЛП).

При наличии воспаления во фронтальном отделе челюсти гематома образуется на слизистой оболочке полости рта в сроки до 50 секунд, тогда как в норме – за минуту.

К лабораторным относятся общеклинические и биохимические исследования.

Исследования крови помогают выявить наличие воспалительного заболевания в полости рта, общие заболевания организма, позволяет определить характер болезни, которая поражает организм в целом и проявляется определенными симптомами в полости рта.

При этом проводят общий анализ крови, применяют биохимические исследования и, в случае необходимости, исследования костного мозга.

Исследование мочи проводят при заболеваниях пародонта (ткани, окружающие зуб), воспалительных процессах в челюстно-лицевой области, которые могут дать осложнение на почки; важным фактором при диагностике пародонтоза является определение сахара в моче, так как, если пациент страдает сахарным диабетом, то все воспалительные заболевания протекают у него особенно тяжело.

Серологические исследования используются для выявления сенсибилизации (аллергизации) организма инфекционными очагами (аллергия на определенный болезнетворный микроорганизм). Аллергены вводят внутрикожно. Через 24 часа по характеру реакции на коже судят о степени аллергизации организма тем или иным микробом.

Цитологические исследования проводят в день осмотра. Пациент должен прополоскать рот водой, а затем у него берут материал для исследования. По характеру увиденных под микроскопом клеток можно определить сущность болезненного процесса, состояние тканей, их иммунитет.

Гистологические и гистохимические исследования подключают с целью уточнения диагноза. Для этих исследований из полости рта берется кусочек ткани. Такая операция называется биопсией, она проводится с обезболиванием. При этом берут часть или весь измененный участок, захватывая неизмененную ткань. Затем ткань обрабатывают, делают срез и смотрят его под микроскопом. С помощью специальных реакций проводят гистохимическое исследование. Гистологическое исследование проводят при удалении различных опухолей с целью исключения ее злокачественного перерождения.

Микробиологические исследования необходимы для уточнения причины поражения слизистой оболочки полости рта. С помощью микробиологических исследований определяют микроорганизмы, которые являются причиной данного заболевания (туберкулеза, сифилиса, грибковых, воспалительных заболеваний и др.). При взятии мазков не применяют никаких лекарственных полосканий. Перед взятием мазков промывают рот теплой водой и очищают поверхность язвы стерильным марлевым тампоном. Материал для исследования берут из глубины язвы и немедленно отправляют в лабораторию, где проводят посев на специальные среды. После того, как микроорганизм прорастет (образуется колония), смотрят под микроскопом и определяют его вид. При необходимости определяют чувствительность данного микроорганизма к антибиотикам и другим противомикробным лекарственным препаратам.