Направления

Новости

Интервью

Видео

Клинический функциональный анализ в интегральной стоматологии. Часть 2

Дата: 11.07.2011
В предыдущей статье «Клинический функциональный анализ в интегральной стоматологии. Часть 1» автором - Муратом Мидхатовичем Насыровым, к.м.н. – были рассмотрены вопросы: актуальность темы, терминология, встречающаяся в рамках данной темы. Во второй части статьи автор расскажет о видах анализа, их отличиях и показаниях.

Просмотров: 3999

Клиника

Хелкимо определяет дисфункции как:

  1. Ограничение движения нижней челюсти
  2. Боли в одной или нескольких жевательных мышцах
  3. Боли в суставе при движениях нижней челюсти

Наиболее частым клиническим симптомом является треск в височно-нижнечелюстном суставе, увеличение подвижности мыщелка, сопровождаемые ограничением движений, а также болезненностью жевательных мышц. 

Вайнберг определил следующие симптомы: 

  1. Боль при функциональном движении 67 %,
  2. Тризм жевательных мышц 57 %,
  3. Нарушение пути движения нижней челюсти 45 %,
  4. Боль при открывании рта 39 %.

У многих пациентов функциональные нарушения сопровождаются ушными симптомами. При напряжении латеральной крыловидной мышцы рефлекторно напрягается мышца, напрягающая барабанную перепонку. Эта мышца пронизана нервами и расположена совсем рядом. Ее спазм вызывает ряд ушных симптомов. 

Эпидемиология

Функциональные нарушения являются довольно частым заболеванием. Асаль опросил около 500 пациентов в ходе своего эпидемиологического обследования. У 60 % пациентов он обнаружил различные нарушения, связанные с работой ВНЧС. 5% из них нуждались в срочной медицинской помощи. 

Хелкимо считает, что 30 % людей нуждается в лечении. Функциональные нарушения имеются уже у 3-6 летних детей, затем частота их проявлений сильно возрастает и у подростков встречается так же часто, как и у взрослых. Согласно Рокабадо, функциональные нарушения в работе ВНЧС возникают у человека довольно-таки рано. Причем проблемы прогрессируют. пациент может не иметь симптомов до 3, 4 или 5 лет. Затем они возникают в результате травмы затылка, возникновения аллергии или в результате плохих жизненных условий в детском возрасте. Рокабадо является, поэтому, активным сторонником раннего вмешательства. 

Исследования, проведенные Шубертом, показали, что в период между 20 и 40 годами заболевания ВНЧС встречаются наиболее часто, причем 75 % таких пациентов были женщинами. Этот результат исследования со слабостью соединительных тканей, которые у женщин возникают чаще, чем у мужчин и в соотношении 9:1. Не оставляет сомнений, что рост заболеваний ВНЧС в ближайшее время будет наблюдаться в связи с психологическими стрессами, которые напрямую отражаются на гипертонусе жевательных мышц и как следствие на ВНЧС.


Анамнез

Умение общаться с пациентом является решающим фактором успеха стоматологического лечения. Каким бы многоэтапным и длительным ни был комплексный план лечения, пациент должен всегда представлять себе конечный результат, быть настроенным на позитив, быть надежным партнером врачу. Поэтому состояние психологического комфорта устанавливается на начальном этапе общения с пациентом. 

По мнению Трико, один из ключей к общению – это умение общаться внутри модели мира вашего собеседника. «Чтобы войти в контакт с пациентом, врачу не обязательно любить его, ни даже чувствовать симпатию к нему. 

На самом деле чтобы создать связь, нужно общаться с человеком на его территории, в рамках его модели мира. Это значит показать ему, что вы принимаете его таким, какой он есть, и создаете атмосферу открытости и доверия. 

Иными словами, чтобы общаться с другим человеком, нужно найти его «реальность» и войти в нее. Этот закон управляет любым общением, вербальным и невербальным». 

Пациенты с дисфункциями ВНЧС требуют особого подхода, поскольку их заболевание трудно диагностируемое и часто носит ятрогенный характер. Как правило, они имеют опыт неудачной ортодонтической, сплинт-терапии или некорректных реставраций, многочисленных консультаций и дорогостоящих исследований, которые не привели к ожидаемому результату. 

Врач должен уметь выслушать пациента, зафиксировать информацию, которую он хочет донести до врача. Применяемый в интегральной стоматологии метод дедукции позволяет выделить основные жалобы от второстепенных и понять основной вопрос диагностики – что есть причина и где следствие. 

Для сбора анамнеза мы применяем два варианта опросника – краткий и углубленный. Вначале рассмотрим краткий вариант. 

Анкета №1 для пациентов с мышечно-суставной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава:

  1. Когда эти проблемы начались?
  2. Какие были стоматологические лечения и когда? (Протезирование, ортодонтия, пломбы и т. д.).
  3. Какие явления наблюдаются с правой стороны челюсти, и какие с левой?
  4. Приходится ли на ночь поудобнее устраивать нижнюю челюсть?
  5. Хочется ли держать рот приоткрытым?
  6. Сжимаете ли зубы ночью или при вождении автомобиля?
  7. Имеются ли парафункции: привычка грызть семечки, ногти, губы, ручку, жевание жевательной резинки?
  8. Были ли аварии, травмы головы, шеи и челюстно-лицевой области?
  9. Были ли удаления зубов мудрости? Когда и как?
  10. Какие стрессовые ситуации были в жизни и когда?
  11. Бывают ли суставные боли в ВНЧС?
  12. Слышится ли хруст одновременно с болью?
  13. Есть ли закладывание в ухе, шум в ушах, нарушение слуха?
  14. Есть ли нарушения сна?
  15. Часто ли бывают головные боли?
  16. Есть ли привычная сторона жевания?
  17. Есть ли нарушения носового дыхания? 

Внеротовое обследование

Дисфункции ВНЧС, происшедшие несколько лет назад, имеют лицевые проявления (рис.), по которой можно судить о давности нарушения и степени его структуральной компенсации. 

Внешние проявления дисфункции ВНЧС по Гузей (1980 г.) 

  1. Наклон головы в сторону. Позволяет предположить смещение нижней челюсти в одноименную сторону, которая в большинстве случаев является привычной стороной жевания. 
  2. Привычная сторона жевания определяется при разговоре или улыбке по признаку стертости клыков и вестибулярных бугров премоляров.
  3. Опущение угла рта с той же стороны является результатом ассиметричной мышечно-фасциальной тяги, идущей от акромиона. 
  4. Впалый контур лица с этой же стороны появляется при трансверзальном смещении нижней челюсти; при этом на привычной стороне жевания на уровне окклюзионой плоскости появляется впалый контур, а на противоположной стороне лица появляется выпуклый (конвексный) контур лица, . banana face.
  5. Поворот головы в одноименную сторону происходит при привычной боковой окклюзии, когда смещается центр масс нижней челюсти. Наклон головы в сторону всегда сопровождается одноименным поворотом по причине передней дестабилизации тела человека и наличия грудного кифоза.

В ходе опроса проводят внешний осмотр и обращают внимание на тип строения черепа: нормоцефалический, брахицефалический или долихоцефалический. 

Согласно концепции Стилла, кости черепа совершают ритмичные (раз в 8 - 12 сек.) движения в трех осях на протяжении всей жизни. В соответствии с током ликвора от головного мозга по спинномозговому каналу, кости черепа совершают сложные вращательные движения наружу (стадия флексии) и внутрь (стадия экстензии). Стилл назвал эти движения первичным дыхательным механизмом. У брахицефалов более выражена амплитуда движения костей черепа наружу, так называемый флексионный череп (рис. А). У долихоцефалов более выражена амплитуда движения внутрь, так называемый экстензионный череп (рис. В). У нормостеников флексия и экстензия выражена примерно одинаково. 


Схематическое изображение по Сергеефф: А-состояние поворота наружу; В-состояние поворота внутрь. 

Определяют вид черепа в целом: хорошо ли уравновешен на вертикальной оси; что преобладает: вращение внутрь, наружу или асимметрия.

Осмотр черепных ориентиров проводят по следующей схеме:

Ориентиры

Поворот наружу

Поворот внутрь

Свод

Уплощенный

Выпуклый

Лоб

Широкий

Узкий,более вертикальный

Носогубные складки

Сглаженные

Выраженные

Глазные впадины

Открыты

Закрыты

Клыки

Наклонены коронками более дистально

Наклонены коронками более медиально

Глаза

Выпуклые

Впалые

Ноздри

Открытые

Закрытые

Носогубная борозда

Выраженная

Сглаженная

Нижняя челюсть

Выступает с этой стороны

Выступает с противоположной стороны

Уши

Оттопырены

Прижаты


Пальпация – настоящее искусство, которое мы преподаем сами себе (Сазерленд).

Переходя к обследованию функции зубочелюстной системы, изучим несколько понятий. Пальпация - это искусство чувствовать ткани руками с целью получения информации, относящейся к состоянию здоровья или болезни пациента.

Пальпаторное чутье может быть «спроецировано» вглубь тела без значительного увеличения давления, что позволяет чувствовать кости через кожу, жир, фасции и мышцы. При помощи пальпаторного чутья могут быть описаны движения, ритмы, смещения фасций и реакции тканей на диагностические процедуры.

Развитие мастерства пальпации требует особого обучения для совершенствования чувства осязания. С точки зрения нейрофизиологии, осязание является синтезом трех процессов: распознавания, усиления и интерпретации.

Распознавание состоит в том, чтобы осознавать полученные данные и практиковать техники диагностики и лечения, требуемые для раскрытия своих возможностей в данной области. При наличии желания быть как можно более объективным в качестве наблюдателя, врач старается контролировать собственное субъективное отношение и ожидание, осознавая, что всегда есть риск обнаружить не то, что есть на самом деле, а то, что хочется. Проводящий пальпацию должен подходить к распознаванию с позиции исследователя и допускать минимальное количество отклонений от объективности.

Усиление требует фокусированного сосредоточения на специфической задаче, чтобы заблокировать всю постороннюю информацию, значительная часть которой исходит от тела самого врача. Усиление порождает сенсорную проприорецептивную активность. Если усиление не связано с задачей, то такая проприорецептивная активность напоминает статический заряд в сигнале, на который вы пытаетесь сфокусироваться. Усиление-это процесс, посредством которого вы убеждаетесь в том, что феномен реален, а не является плодом воображения. Для расширения наших объективных возможностей применяется альтернативная методика обследования.

Интерпретация – это способность придать смысловое значение информации, полученной нами при помощи распознавания и усиления. К сожалению, человеческая природа такова, что люди предпочитают интерпретировать, еще не разобравшись, как следует, в чем, собственно, дело. Это, естественно, может приводить к совершенно неверным выводам. Научитесь ждать. Когда информации становится достаточно, она начинает самоорганизовываться, и тогда все ваши интерпретации будут иметь более твердую основу.

Стереогнозис. Наверное, самым полезным из всего пальпаторного чутья является стериогнозис- способность чувственного восприятия и различения формы, контура и размеров. Распознавание и точная локация костных ориентиров должны предшествовать зрительному наблюдению и еценке симметричности и , соответственно, требуют пальпаторного обследования. Для целей такого обследования стереогнозис является наиболее важным видом пальпаторного чутья. 

Клиническое экспресс-тестирование

1. Исследование жевательных мышц
Анатомия. Жевательная мышца – самая мощная в организме, развивает усилие около трехсот кг. Состоит из двух частей - поверхностной и глубокой. Поверхностная часть начинается от скуловой дуги и соединяется с боковой поверхностью ветви нижней челюсти. Глубокая часть начинается тоже от скуловой дуги и соединяется с боковой поверхностью венечного отростка и с верхней поверхностью ветви нижней челюсти. 
Техника обследования. Указательный, средний палец и безымянные пальцы ставят на передний край поверхностной части жевательной мышцы. Просят пациента сжимать и расслаблять челюсть. Сравнивают объем мышц, тонус и последовательность сокращений с правой и левой сторон. 

2. Исследование височных мышц
Анатомия.
Техника обследования.
 Указательный палец располагается в височной яме сразу за лобно-скуловым швом. Средний палец располагают в височной ямке на уровне середины скуловой дуги, на 1,5 см дорзальнее от указательного пальца. Безымянный палец – над передним краем ушной раковины, то есть отступив цевалически от переднего края ушной раковины. Сравнивают объем мышц, тонус и последовательность сокращений с правой и левой сторон. 

3. Исследование медиальных крыловидных мышц
Анатомия.
Техника обследования.
 Ставят указательный, средний и безымянный пальцы на углы нижней челюсти и смотрят их симметричность. Затем плавно переходят на внутреннюю поверхность угла нижней челюсти. Просят пациента сжимать челюсти и сравнивают объем мышц, тонус и последовательность сокращений с правой и левой сторон. 

4. Поперечное смещение мыщелков (immediate sideshift)
Анатомия. 
Техника обследования.
 Отступают от козелка уха вентрально (кпереди) на 7-9 мм. Ставят средние пальцы на проекцию мыщелка и просят пациента приоткрывать рот до разобщения резцов на 1,5 см. Одновременно уточняют положение средних пальцев на мыщелках нижней челюсти. 

После чего просят пациента не смыкать зубы и делают легкие боковые смещения суставной головки, отмечая степень подвижности мыщелка на противоположной стороне. Повторяют ту же процедуру на другой стороне. Затем сравнивают подвижность мыщелков справа и слева.
Диагностика. Та сторона, где связки и капсула сустава растянуты и мобильность мыщелка больше, является, как правило, противоположной привычной стороне жевания. Если плечо с этой стороны ниже и косметический центр нижней челюсти смещен в ту же сторону, то можно предположить, что данное структуральное нарушение имеет афферентный (нисходящий) характер, то есть имеет окклюзионный генез.

5. Исследование грудино-ключично сосцевидных мышц
Анатомия.
Техника обследования
. Ставят указательный, средний и безымянный пальцы на сосцевидные отростки и идут по ходу мышцы, оценивая ее объем, тонус и последовательность сокращений с правой и левой сторон. Одновременно просят пациента сжимать и разжимать челюсти. 
Диагностика.

6. Исследование подъязычной кости
Анатомия.
Техника обследования.
 Пальпируют большие рога подъязычной кости (хиоида)большим и указательным пальцами. Для этого располагают их на углах нижей челюсти и перемещают их вентрокаудомедиально ( вперед, вниз и к центру). Просят пациента сделать глотательное движение. При этом большие рога хиоида совершают движения в вентрокаудальном направлении. 
Найдя большие рога подъязычной кости тестируют ее на предмет мобильности: ротации, флексии, трансляции.
Диагностика. 

7. Исследование мобильности лопаток
Анатомия. 
Техника обследования. 
Диагностика.

Комментарии:





Подписаться на рассылку: