Способы достижения предсказуемого эстетического результата в имплантологии

На сегодняшний день уровень развития имплантологии диктует новые, все более высокие требования, ставя перед специалистом задачи, решение которых возможно только при комплексной оценке ситуации. Недостаточно просто поставить коронку на имплантате. Необходимо решить задачу восстановления максимально похожего на естественный — зубоальвеолярный сегмент.

Оценка десны и супраструктуры, как единого целого, диктует необходимость совместного планирования работы ортопедом, хирургом, зубным техником еще до начала лечения.

Основной проблемой на начальном этапе может быть недостаток объема костной и мягких тканей. Для ее решения необходимо составлять план лечения до хирургического вмешательства, чтобы в момент операции создать необходимый объем тканей вокруг будущей реставрации.

Клинический случай №1. Пациентке Т., проведено удаление 12 зуба с одномоментной имплантацией. При отсутствии вертикальных разрезов, мобилизация краев раны (лунки) после удаления зуба затруднена, поэтому после постановки имплантата закрытие операционной раны проводилось с использованием расщепленного соединительнотканного лоскута на ножке с поверхности твердого неба (фото 1,а,б,в,г).

1а – удаление 12 зуба с одномоментной установкой имплантата

1б – ротированный, расщепленный соединительнотканный лоскут на ножке

1в – трансплантат подшит под вестибулярный лоскут

1г – через 10 дней после вмешательства

 

Мобилизованный соединительнотканный лоскут, ротирован и подшит под вестибулярный лоскут лунки удаленного зуба, формируя тем самым дублирующий слой. Питающая ножка позволяет сохранить адекватное кровоснабжение. На края лунки наложены направляющие швы. Данный способ имеет ряд преимуществ:
-отсутствие  вертикальных разрезов в эстетической зоне;
- нет необходимости в мобилизации слизисто-надкостничного лоскута с последующим уменьшение зоны прикрепленной десны (уменьшение преддверия);
- сохранение физиологического контура десны, в том числе на соседних зубах ;
-увеличение объема мягких тканей, необходимых для будущей реставрации.

Клинический случай №2. Пациент К. После проведенного обследования, выбран двухэтапный протокол лечения на имплантатах. В область 12,11,21  зубов установлены имплантаты, с одномоментной пластикой перемещенным расщепленным лоскутом на ножке. Первичная  стабильность имплантатов составляла 30 Нсm. На период первичной остеоинтеграции был изготовлен иммедиат протез. Через 2 месяца область имплантатов раскрыта, установлены слепочные трансферы, снят оттиск. В этот же день изготовлены и зафиксированы временные коронки (фото 2 а,б,в,г). Через три дня наблюдается формирование межзубных сосочков. Данный способ позволяет сформировать индивидуальный контур десневого края временной конструкцией,  минуя этап установки стандартных формирователей.

2а – пациент К., до изготовления временной конструкции

2б – слепочные трансферы

2в – в день фиксации временной конструкции

3г – через 3 дня после фиксации временной конструкции

 

Как известно, во всех случаях протезирования на имплантатах благоприятный эстетический и функциональный результат возможен только при правильном пространственном положении имплантата с точки зрения будущей ортопедической конструкции и создание достаточного объема десны. При  соблюдении этих условий изготовление эстетичной ортопедической конструкции не представляет сложности (фото 3 а, б, в).

3а – стандартные формирователи десны

3б – обтачиваемые абатменты

3в – вид окончательной реставрации

 

Но, в большинстве случаев, мы имеем дело с дефицитом тканей, вынужденным положением имплантата, обусловленным анатомическими условиями.  В таких случаях,  создание комплекса «имплантат-десна-супраструктура» близкого по строению к естественным, может быть затруднено по техническим причинам, так как элементы конструкций, используемые для формирования десны и снятия оттисков, имеют правильную округлую форму в поперечном сечении, а корни зубов и коронки – модифицированную овальную или треугольную (фото 4 а,б, 5). Поэтому для повторения природных анатомических особенностей зубодесневого сегмента необходимо обращать внимание на эти нюансы.

4а – форма пришеечной части зубов верхней челюсти

4б - форма пришеечной части зубов нижней челюсти

5 - различная ширина десны в дистальной и медиальной части относительно положения имплантата. Ложе сформировано индивидуальной коронкой

 

Стандартные формирователи расширяют десневой край равномерно во всех направлениях. Это не всегда сочетается с эстетическими требованиями, особенно в тех случаях, когда положение ортопедической платформы имплантата отличается от положения собственного зуба. В таких случаях возникает необходимость в индивидуальном формировании контура мягких тканей.

Клинический пример №3. Пациентка Ф., в области 24 зуба установлен имплантат. После периода первичной остеоинтеграции имплантат раскрыт, установлен стандартный формирователь десны малого диаметра. Через 2 недели снят силиконовый оттиск и изготовлена пластмассовая коронка на временном абатменте. Используя гелио-композитный материал, с небной и вестибулярной поверхности на временной коронке смоделирована анатомическая овальная форма корня.  На слизистой протезного ложа алмазным бором создана раневая поверхность (фото 6) и  зафиксирована коронка (1). Впоследствии, в данной области возникает очаг асептического воспаления и локальной циркуляторной гипоксии, что вызывает дополнительное повреждение клеток. Репарация происходит за счет пролиферации фибробластов и синтеза ими коллагеновых и эластических волокон, которые восполняют дефекты в местах деструкции по контуру, заданному временной конструкцией (2).

 

6 - раневая поверхность на слизистой, созданная алмазным бором

 

Важно тщательно отполировать композитную часть коронки для уменьшения фиксации налета в придесневой области, тем самым предотвращая присоединение инфекции к раневой поверхности и перехода асептического воспаления в инфекционное.

После формирования рубца был снят монофазный полиэфирный оттиск, где роль трансфера выполняла временная супраструктура (фото 7).

 

7 – монофазный оттиск с временной коронкой

 

Для лучшей фиксации коронки в слепочной массе, на коронке созданы ретенционные пункты из «Pattern Resin». Отличительной особенностью данного способа  является возможность получить сформированный анатомический контур мягких тканей в негативном отображении и, впоследствии, воссоздать его на рабочей модели десневой маской (фото 8 а,б).

8 а – контур десны, созданный временной коронкой, на модели

8б - контур десны, созданный временной коронкой, в полости рта

 

Для точного отображения уступа 25 зуба снят одномоментный двухслойный оттиск. Необходимо отметить, что временная конструкция должна быть как можно быстрее зафиксирована обратно в полость рта для предотвращения изменения контура тканей.

Далее проводилась примерка элементов комбинированного абатмента (фото 9 а, б, в). Для точного фрезерования каркасов из оксида циркония на имплантате и собственном 25-ом зубе, композитные колпачки изготавливались на разных моделях. В момент припасовки в полости рта, на них так же созданы ретенционные пункты из «Pattern Resin» для лучшей фиксации в массе, снят одномоментный оттиск, отлита новая гипсовая модель (фото 9).

 

9 а – стандартный формирователь

 

9б – моделировка комбинированного абатмента из композита

 

9в – припасовка в полости рта

 

10 - ретенционные пункты из «Pattern Resin» на композитных колпачках для снятия оттиска

 

С использованием технологии МАD/МАМ, изготовлены комбинированные абатменты и  каркасы из оксида циркония, припасовка в полости рта, фиксация постоянной конструкции (фото 11 а,б,в,г,д,е).

 

11 а – комбинированный абатмент из оксида циркония на модели

11б – колпачки из оксида циркония

11в – вид готовой работы на модели

11г – фиксация комбинированного абатмента в полости рта

11д – окончательный вид реставрации после фиксации

11е – окончательный вид реставрации после фиксации

Ортопедическое лечение на имплантатах, особенно в эстетической зоне требует тщательного планирования,  знания от стоматолога всех этапов и способов их выполнения для получения предсказуемого результата. Многоэтапность в изготовлении ортопедической конструкции продиктована необходимостью точного соответствия составляющих ее элементов. Только в этом случае возможно достижение полноценной эстетики, функции и гигиены.

Авторы: Хатит Р.А., хирург-стоматолог
Асиреева А.А., врач-стоматолог
Катаева Т.В., врач-стоматолог
Гелашвили А.Т., зубной техник
Клиника "Росс-Дент", г. Краснодар

Литература:
1.Д. Массирони, Р. Пасчетта, Д. Ромео Точность и эстетика, перевод А.Островского и А. Суркина. ИД «Азбука», М., 2008.
2.Каде А.Х., Рубцовенко А.В. Учебно-методическое пособие по патологической физиологии; Краснодар 2002 г.
3.Н. Зицман, П. Шерер. Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов. — М.: ИД «Азбука», 2005.