Мостовидные протезы с адгезивной фиксацией, предназначенные для восстановления передних зубов.

Методика изготовления адгезивных мостовидных протезов из композитных материалов непосредственно в кресле стоматолога за одно посещение пациентом формировалась как практический метод лечения. Разработка данной техники принадлежит Сергею Радлинскому, который начал ее развитие в начале 1990-х годов, а результаты были представлены в публикации 1998 года.

Начало берет свое в 1989-1990 годах, основываясь на опытесоздания Мэрилендских мостовидных протезов. В конце 80-х годов, в опорных зубах формировались углубления, напоминающие полости II класса, куда помещалась металлическая конструкция, изготовленная в лаборатории. Опорные зубы восстанавливались химическим композитом, а искусственный зуб также создавался на металлической балке из химического композита. В 1993 году литье было заменено ортодонтической проволокой. Началась практика разведения частей металлической балки для усиления бугров, так как прямолинейная балка часто приводила к отломам бугров в искусственных боковых зубах. К концу 1994 года методика моделирования искусственного зуба была усовершенствована добавлением пространства для межзубных сосочков с использованием клиньев, что позволило избежать проблем с десной. В 1995 году произошел переход на использование раббердама для изоляции, появились антистрессовые дентиновые адгезивные системы, а волоконные армирующие элементы Риббонд и Коннект начали применяться вместо металлических балок. Данный подход оттачивался, прежде всего, благодаря клинической деятельности и подкреплен двадцатилетним опытом работы с пациентами. В данной статье подробно описаны технические аспекты и основные принципы, привнесенные практикой в создание подобных конструкций, а также прогресс в области полимерных и волоконных материалов, и современные знания о биомеханических свойствах зуба и окружающих тканей.

При использовании металлокерамических протезов достижение натурального внешнего вида зубов, сохраняющегося на протяжении длительного времени, представляет собой непростую задачу. Она может быть решена только посредством применения каркасов, изготовленных из золотосодержащих сплавов, и значительной обработки (препарирования) тканей зуба, зачастую здоровых. Безметалловые реставрации отличаются более высокой эстетикой, однако объем удаления твердых тканей опорных зубов для их установки не уступает, а подчас и превосходит объем, требуемый для подготовки под металлокерамические коронки. Кроме того, для них характерна избыточная жесткость и недостаточная эластичность по сравнению с природными зубами. Использование жёстких шин для фиксации зубов может привести к негативным последствиям, в первую очередь, к ускоренному разрушению тканей пародонта, поддерживающих зубы. Это происходит из-за чрезмерной нагрузки, концентрирующейся в области шейки зуба, что превышает возможности организма к адаптации. Кроме того, наряду с зонами повышенной нагрузки возникают участки пародонта, лишённые необходимой микроподвижности связок. В этих областях развиваются дегенеративные изменения, приводящие к анкилозу, атрофии и рассасыванию костной ткани вокруг зуба. К тому же, зубы-антагонисты также подвергаются повышенному риску повреждения из-за боковых нагрузок. В связи с этим, наиболее предпочтительным и соответствующим физиологическим потребностям считается использование шин, которые устраняют избыточную подвижность зубов, но при этом не препятствуют их естественной микроподвижности. 
Главное тут – ориентироваться на модуль упругости.  Это, по сути, показатель того, насколько хорошо материал сопротивляется растяжению, прежде чем он необратимо деформируется. Например, модуль упругости дентина корня зуба составляет 18 ГПа, а дентина коронковой части – от 18 до 22 ГПа. 

Упругие свойства некоторых волоконно-усиленных материалов

Наименование	Модуль упругости, ГПа	Предел прочности на изгиб, МПа
EverStick	24	739
Dentapreg Splint, Bridge	15,17	340, 450
Lee Ready Splint	15	180
GlasSpan	13.9	321
U.P.Fiber Splint	11.2	382
Construct	8	222
Splint - It	7	180
Ribbond	5	206
Fiber Splint	5	120

Дефекты зубного ряда, возникшие из-за потери одного, двух или трех зубов подряд, могут быть устранены консервативным путем – созданием мостовидного протеза непосредственно в полости рта (прямая техника) или в зуботехнической лаборатории (непрямая техника), либо посредством имплантации, заключающейся в более глубоком внедрении в ткани организма.

Эстетическая составляющая имплантации представляет значительные трудности. Успешная остеоинтеграция имплантата – лишь часть задачи. Достижение естественного вида десны и окружающих тканей требует проведения ряда хирургических вмешательств, включая моделирование альвеолярного гребня с использованием соединительнотканного трансплантата и длительное формирование мягких тканей с помощью временной ортопедической конструкции. Это предъявляет высокие требования к квалификации хирурга и зубных техников, изготавливающих временные и постоянные протезы лабораторным способом. Также существуют противопоказания к имплантации, обусловленные рядом системных заболеваний. Актуальным остается вопрос имплантации у пациентов в возрасте от 14 до 25 лет, пока продолжается формирование костей лицевого скелета, особенно при врожденном отсутствии зубов или после травм. Число пациентов с врожденной адентией имеет тенденцию к увеличению в связи с редукцией зубочелюстной системы, когда природа устраняет зубы, имеющие меньшее функциональное значение, например, верхние боковые резцы, премоляры или нижние резцы. Все это диктует необходимость поиска альтернативных методов восстановления дефектов зубного ряда, позволяющих избежать травмирования опорных зубов и хирургического вмешательства.
 
 
Опорные зубы

Адгезивные мостовидные протезы из композитных материалов выигрывают за счет минимального вмешательства в структуру опорных зубов. В отличие от традиционных металлокерамических или цельнокерамических коронок, здесь не требуется обтачивать зуб со всех сторон, и тем более, лишать его нерва, чтобы избежать проблем в будущем. Опорные зубы нуждаются лишь в формировании небольших углублений со стороны дефекта зубного ряда на щадящую глубину. Важно не делать стенки зуба слишком тонкими. А если у зуба большая коронка, то достаточно расширить полость чуть дальше середины, не затрагивая противоположную сторону. 

Создание углублений в опорных зубах для размещения балки

Прежде чем приступать к созданию ложа для балки, служащей основой для будущего промежуточного зуба, необходимо тщательно проверить состояние опорных зубов. Если при осмотре выявлены кариозные поражения, клиновидные дефекты или старое эндодонтическое лечение сомнительного качества, потребуется восстановить герметичность коронок или провести повторную эндодонтию с качественной обтурацией корневых каналов. Чтобы обеспечить надежное сцепление с тканями корня и коронки при эндодонтическом вмешательстве, рекомендуется использовать силер, не содержащий эвгенол. Формирование полостей под балку следует производить только в зубах, чья анатомическая форма полностью восстановлена. Следует отметить, что значительное разрушение опорных зубов не является препятствием для создания мостовидной конструкции прямым методом. Даже при сильном разрушении зуба, когда большая часть коронки утрачена, и стенки опустились до уровня десны или даже ниже, но корень при этом крепкий и позволяет использовать адгезивные методы, можно создать композитную конструкцию, которая будет поддерживать оставшиеся ткани и щадить окружающие ткани. Если всё сделать грамотно, такие восстановленные зубы могут прослужить очень долго. Когда делаешь углубление под соединительную балку для искусственного зуба, нужно учитывать три ключевых параметра: его размеры (ширину и высоту), глубину и как далеко он простирается. Ширина и высота рассчитываются так: берешь ширину самой балки и добавляешь 1,5 мм, чтобы можно было точно установить фрагменты по вертикали (если это передний зуб) или по горизонтали (если это боковой зуб). Если делаешь углубление в передних зубах, важно, где именно оно будет располагаться по высоте. Центр высоты формируемой полости должен совпадать с зоной проксимального контакта. Глубина проникновения в передних зубах по проксимальным сторонам достигает половины толщины коронки в направлении щека-язык. Крайне важно соблюдать эту глубину в районе проксимального гребня, чтобы избежать недостаточной фиксации балки и ее возможного обнажения при окончательной обработке. Старайтесь не расширять полость глубоко в центральной части коронки до появления просветления дентина на дне или розоватого оттенка, исходящего из полости зуба. В этой области, чтобы избежать проникновения в пульпу, формируйте полость под балку на глубину эмали и верхнего слоя дентина. В медиодистальном направлении полость должна простираться через середину коронки.


Армирующая балка

Для обеспечения устойчивости мостовидной конструкции к скручивающим и изгибающим воздействиям, необходимо применять армирующую балку, состоящую из двух частей. Одна часть предназначена для укрепления нёбной стенки в зоне основания коронки переднего зуба, а вторая – для вестибулярной области (см. рис. 5, 6). Другими словами, чтобы мост служил долго и выдерживал нагрузки, требуются две армирующие вставки. Одна усиливает со стороны нёба в начале коронки переднего зуба, а другая – с вестибулярной стороны. Это как две опоры, обеспечивающие стабильность и прочность всей конструкции.

С точки зрения своей работы, клык – это зуб особенный. Единственный в своем роде, у которого коронковая часть имеет выпуклости с внешней и язычной сторон, что усиливает его устойчивость. Благодаря этому, толщина его тканей заметно увеличивается в поперечном направлении. Вместе с длинным корнем, который к тому же имеет широкий диаметр у шейки, это дает клыку возможность выдерживать огромные нагрузки, направленные от языка к губам и щекам, при этом оставаясь целым и невредимым. Когда в мостовидной конструкции отсутствует корень у искусственного клыка, это нужно сбалансировать за счет надежных соединений с обширной зоной контакта, а также использованием составной балки (см. рис. 24 и 30). Очень важно, чтобы клыку не мешали выполнять его основную функцию – обеспечивать клыковое ведение при боковых движениях челюсти. В полных съемных протезах допустима групповая функция, чтобы они не опрокидывались, а в некоторых случаях – при установке имплантов клыков. Но при создании адгезивных мостовидных конструкций из композитных материалов ее никогда не используют. За счет разницы в длине (верхний клык примерно на 1 мм длиннее вестибулярного бугра первого премоляра, а боковой резец на 1 мм короче клыка) оба клыка защищают от избыточной нагрузки сразу 8 зубов – все резцы и премоляры.

ПЕРЕДНИЙ – ПЕРЕДНИЙ – ПЕРЕДНИЙ

Рис 1. Зуб 11 отсутствует около 7 лет	Рис 2. Дефект зубного ряда восстановлен съемным пластиночным ретейнером
Рис 3. Опорные зубы изолированы зажимами для контроля уровня платка по шейке	Рис 4. В полностью восстановленных опорных зубах сформированы полости под балку
Рис 5, 6. В местах выхода балки из опорных зубов дополнительными порциями композита (YE ЭстетИкс) выполнены укрепления — «пороги», которые также надежно герметизируют стекловолокно
Рис 7. Заложен центральный слой парапульпарного дентина (WO ЭстетИкс)	Рис 8. Реставрация плащевого дентина небной стенки с повторением топографии этого слоя (D3 ЦерамИкс)
Рис 9. Уточнение топографии парапульпарного дентина за счет вестибулярной порции	Рис 10. Реставрация искусственного зуба завершена

Отсутствуют центральный или боковой ВЕРХНИЕ резцы

Рис 11,12. Альвеолярный отросток имеет уменьшение горизонтального объема кости с вестибулярной стороны. Вертикальной потери объема кости нет. Десенные сосочки выражены хорошо
Рис 13, 14. Зафиксированы по очереди вестибулярный, затем небный фрагменты армирующей балки из стекловолокна Дентапрег. В месте касания балок проложен композит с целью укрепления контактных областей
Рис 15, 16. После изгиба в форме желобка с дистальным смещением зенита шейки установлена латунная матрица с упором в «пороги» и альвеолярный отросток. При нажиме на центральную часть дна матрицы в сторону десны она не должна отставать от «порогов»
Рис 17. Реставрация основной эмали небной стенки (B2 ЭстетИкс) в своих топографических границах	Рис 18. Реставрация поверхностной эмали небной стенки (WE ЭстетИкс) и установка режущего края
Рис 19, 20. Вид через 1 год. Несмотря на плотное прилегание промежуточной части к десне, воспаления нет, а десенные сосочки хорошо сформированы

Изготовление протеза для нижнего резца предусматривает размещение двух частей балки вертикально одна над другой, без их разведения. Между ними располагается слой композитного материала, подобранного по оттенку, имитирующему плащевой дентин.

Если говорить о конструкции "ПЕРЕДНИЙ – ПЕРЕДНИЙ – БОКОВОЙ", где используются передние и боковые зубы, то вестибулярная часть балки в резце находится вертикально, а в премоляре она оказывается в углу, образованном дном и вестибулярной стенкой подготовленной полости. Оральная часть крепится по похожему принципу, но уже в другом углу премоляра – между дном и оральной стенкой (смотрите рис. 24 и 30). После надежной фиксации балки нужно послойно восстановить утраченный объем тканей зуба, который был убран при формировании полостей под балку. Когда опорные зубы полностью восстановлены, создаются "пороги" — это дополнительное укрепление участков выхода балки из опорных зубов с помощью поверхностной эмали (оттенки YE, WE ЭстетИкс) (рис. 5 и 6). Эти "пороги" важны, потому что значительно повышают прочность контактных пунктов и улучшают их устойчивость к различным видам нагрузок, таким как изгиб, растяжение и сжатие.

Отсутствующий промежуточный зуб

В мостовидном протезе замещающий зуб создается на основе жесткой латунной основы. Берется стандартная матрица шириной 8 мм, от нее отрезается кусок нужной длины. Этот фрагмент изгибается, повторяя контур шейки отсутствующего зуба, и устанавливается под уже закрепленной балкой так, чтобы плотно прилегал к "порогам" и альвеолярному отростку (см. рис. 15, 16). Проверяем прилегание: если надавить на матрицу в центре в сторону десны, она не должна отходить от "порогов". Если отходит – значит, отрезали слишком короткий фрагмент, нужен больший. После установки матрицы в межзубные промежутки вставляются клинья. Они нужны, чтобы сохранить пространство для десневых сосочков, поддержать форму матрицы в области шейки зуба и заполнить промежутки между зубами. Чаще всего клинья ставят с язычной стороны, но это не всегда так. Важно, чтобы клин подчеркивал естественную форму межзубного пространства. Если зуб отсутствовал долго, соседние зубы могут сместиться, изменив форму этих самых пространств. В таком случае можно установить клин с вестибулярной (щечной) стороны, если это поможет правильно сформировать межзубной промежуток и сохранить контур матрицы. Не обязательно вводить клин в межзубной промежуток полностью. Если при введении клина контур матрицы деформируется, следует немедленно прекратить процедуру. Затем переходим к созданию промежуточной части мостовидного протеза. Мы формируем промежуточную часть в виде яйца, обеспечивающую плотный контакт. Эта часть целиком прилегает к десне, создавая полноценную оральную стенку с бугорком у искусственного зуба.Начинаем с нанесения порции материала непосредственно к матрице (см. рис. 7). Этот слой, занимающий центральную часть коронки, имитирует парапульпарный дентин (с использованием яркого белого опакового оттенка). Оттенок фиксируется между балкой и матрицей, формируя нужный контур, соответствующий желаемой яркости коронки. Важно предотвратить возможное проникновение матрицы в десну, используя две гладилки одновременно с небной и вестибулярной сторон. Далее восстанавливаем слои, начиная с небной стенки, а затем вестибулярной (см. рис. 8-10). Так как следующие слои моделируются в пришеечной области вплотную к матрице, которая обеспечивает стабильность за счет жесткости, промежуточная часть получается гладкой. Это исключает наличие мест, где может задерживаться налет.  Конструкция не предусматривает мест, где мог бы скапливаться зубной налет. За счет того, что после удаления раббердама десна плотно прилегает к промежуточной части протеза, остатки пищи не задерживаются под ней. Со временем это приводит к формированию здоровых десневых сосочков. Воспаления под этой частью протеза обычно не возникают. Ведь причина воспаления – не давление от протеза, а застрявшие остатки пищи, которые разлагаются и становятся питательной средой для бактерий.

Конструкция ПЕРЕДНИЙ – ПЕРЕДНИЙ – БОКОВОЙ

Рис 21, 22. Дефект зубного ряда в результате врожденной односторонней адентии зуба 12. Зуб 13 прорезался на месте зуба 12, имеет мощный корень и значительный пришеечный диаметр
Рис 23, 24. Фиксация армирующей балки начата с вестибулярного фрагмента стекловолокна в виде ленты, который в резце ориентирован в вертикальной плоскости, а в премоляре — в вестибулярный угол перехода полости в вертикальную стенку
Рис 25, 26. Далее этапы не отличаются от стандартной последовательности. Идет реставрация опорных зубов, построение «порогов», установка матрицы и клиньев, закладка центрального парапульпарного слоя, реставрация слоев сначала небной, затем вестибулярной стенок промежуточного зуба

Отсутствует клык

Рис 27, 28. Зуб 13 ранее лечен эндодонтически и коронка зуба 13 при реставрации трансформирована в коронку бокового резца, на месте которого он находится, с нормализацией положения в зубном ряду
Рис 29, 30. Небный фрагмент балки фиксирован в резце через промежуточный композит (имитатор плащевого дентина D3 ЦерамИкс или А3,5опак Спектрум ТиПиЭйч, на который производится фиксация стекловолокна и в полостях опорных зубов) в вертикальной плоскости точно снаружи предыдущего вестибулярного фрагмента, а в премоляре — в небный угол перехода в вертикальную стенку. Таким образом, небный фрагмент балки будет поддерживать небный бугорок искусственного клыка и будет увеличена площадь его соединения с опорным премоляром в области проксимального контактного пункта
Рис 31. Благодаря промежуточной части контактного типа яйцевидной формы во время функции идет передача функциональных нагрузок на подлежащую кость, обеспечивая профилактику ее атрофии

Когда можно, а когда не нужно

Благодаря особенностям волоконных систем, неимпрегнированных или где адгезив уже предварительно нанесен, композитные адгезивные мостовидные протезы отлично подходят для восстановления единичных утраченных зубов, будь то резец, клык или жевательный зуб. Важно при этом обеспечить полную изоляцию рабочего поля, используя раббердам или его современные аналоги. Если же в зубном ряду отсутствует два зуба подряд, но соседние зубы сместились, сократив промежуток до размера примерно полутора зубов, такой мост тоже вполне реально установить в любом месте зубной дуги. А вот при более значительных потерях зубов адгезивные мостовидные конструкции, как правило, не рекомендуются.
 

Заключение

Адгезивные мостовидные протезы – это классная альтернатива классическому протезированию, и у них есть свои плюсы. Во-первых, обточка опорных зубов минимальна, зубы остаются живыми, и все делается за один прием. Во-вторых, за счет того, что все части конструкции склеены между собой, и композит может немного гнуться, как настоящий зуб, зубы-опоры не становятся "мертвыми", и десны не страдают от перегрузки. В-третьих, такой мост опирается не только на зубы, но и немного на десну в месте отсутствующего зуба. Это помогает кости челюсти там не проседать. Такие мосты идеально подходят, когда у молодого человека (14-25 лет) нет зуба из-за травмы или врожденной особенности, а ставить имплант еще рано из-за того, что кость еще растет, и имплант потом придется менять.

*Оригинальное видео представлено производителем.

Литература