У пациента есть склонность к возникновению сильного кровотечения при травмировании или образованию гематом? Какие лекарства принимаются? Есть ли наследственное нарушение коагуляции? Распознается ли заболевание печени? Для того, чтобы стоматолог мог правильно оценить риск для пациента, крайне важны тщательный анамнез, а также адекватное клиническое обследование. Поскольку пациенты часто знают о своей повышенной склонности к кровотечению, но не видят в этом никакой связи с посещением стоматолога.
При коагуляционных нарушениях наследственного происхождения (синдром Виллебранда, гемофилия А и В) желательно проконсультироваться с лечащим терапевтом или гематологом. Обычно предрасположенность к кровотечению обусловлена приемом медицинских препаратов, потому что, например, в Германии около миллиона пациентов принимают антикоагулянтные препараты.
Перед вмешательством: проверить кровотечения в анамнезе.
С пациентами с предрасположенностью к кровотечению стоматолог всегда должен делать несколько дел одновременно, не только избегать тромбоэмболических осложнений путем продолжения введения лекарства, но и поддерживать как можно более низкий риск кровотечения. Важными являются следующие аспекты: срочность, вероятность кровотечения в отношении к необходимой антитромботической терапии, угроза пациенту из-за возможного кровотечения, а также проверка возможности применения альтернативных вариантов воздействия с меньшим риском кровотечения. Кроме того, всегда должна проводится индивидуальная стратификация риска. «Незначительными» считаются небольшие процедуры, такие как удаление одного зуба, в то время как удаление ряда зубов и операции на верхнечелюстной пазухе связаны с повышенным риском кровотечения. Решающим значением обладают актуальные на сегодняшний день данные INR (международное нормализованное отношение), которое варьируется от максимум 3 до 3,5 в зависимости от состояния. Значение > 4 представляет неприемлемо высокий риск. Не менее важно определить стратегию ухода за раной в виде компрессии, наложения швов и, например, заранее подготовить перевязочный стол.
Экскурс: антикоагулянты в общих чертах.
Препарат обычно указывается в карте пациента, но его всегда следует спрашивать, когда принималась последняя таблетка, какой именно препарат принимался, в какой дозировке, и есть ли почечная дисфункция. По сути, в антикоагулянтной терапии используются четыре группы препаратов.
Антагонисты витамина К.
В целом, необходимо брать в расчет повышенный риск повторного кровотечения. Тем не менее, типичные хирургические процедуры, такие как удаление зуба, остеотомия, имплантация или ограниченные операции на мягких тканях, могут проводиться под текущей терапией без бриджинга. Если риск кровотечения выше, в клинике следует проводить операцию с применением кумарина. Антагонисты витамина К необходимо исключить за четыре-семь дней до операции и восполнять гепарином. «Бриджинг» в настоящее время оспаривается, но может быть полезным в случае антагонистов витамина К и DOAK, например, при более крупных операциях, связанных с дном полости рта. Решение о прекращении или замене медикамента должно приниматься совместно с терапевтом.
Гепарин.
Если пациент временно переведен на гепарин, это не означает, что нет больше риска кровотечения, но обычные процедуры можно проводить на остаточной концентрации препарата.
Антитромбоцитарная терапия.
Поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений в связи с отменой препарата увеличивается до 3 степени, то должна продолжаться монотерапия низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (от 75 до 100 мг) в контексте первичной и вторичной профилактики. Монотерапия клопидогрелем может быть продолжена при вмешательствах на сокращающихся областях, при повышенном риске кровотечения следует рассмотреть направление в специализированную клинику. При двойной и тройной терапии возникает значительно более высокая корреляция с длительными кровотечениями (например, острый коронарный синдром или после установки стента). Риск сердечно-сосудистых осложнений настолько увеличивается из-за приостановления приема препарата, что стоматологи не должны прекращать лечение даже в экстренной ситуации и по возможности отложить плановые операции.
Doaks / Noaks (прямые и непрямые антикоагулянты).
Существует высокий риск кровотечения и повторного кровотечения при стоматологических вмешательствах, но их не следует отменять во время простых операций на сокращающихся областях. Момент операции при DOAKs должен выбираться как можно с более большим временным запасом, то есть непосредственно перед следующей обычной дозой и не ранее, чем через 12-24 часа после последней дозы. Особенно в случаях почечной недостаточности следует поддерживать более длительный интервал или, по согласованию со специалистом, следует рассмотреть вопрос о паузе в приеме лекарств. Неотложные ситуации с повышенным риском кровотечений, возникающие раньше чем через 12-24 часа после последнего приема лекарства, следует предоставить специализированной клинике. Если в послеоперационном периоде не наблюдается послеоперационного кровотечения, следует немедленно принять следующую таблетку.
Во время операции: профилактика и остановка кровотечений.
Уже при анестезии важно избегать кровотечения из-за травм сосудов. Поскольку при почти каждой 10-й проводниковой анестезии и каждой 25-й терминальной анестезии происходит контакт с сосудами. Поскольку образование гематом у пациентов с геморрагическими диатезами может иметь опасные для жизни последствия, проводниковая анестезия не должна проводиться. Вместо этого в данной ситуации рекомендуется использовать интралигаментарную анестезию (ILA), которая вызывает быструю и достаточную анальгезию и, при правильном проведении, не приводит к образованию гематом, поскольку в периодонтальной щели нет сосудов. Из-за небольшого количества анестетика ILA показана пациентам с высоким риском кровотечения в зависимости от размера вмешательства и особенно при сердечно-сосудистых заболеваниях. При ILA добавление сосудосуживающего препарата не вызывает интоксикации и способствует уменьшению кровотечений в месте операции (например, Ultracain® DS 1: 200 000) . Однако, когда эффект адреналина уменьшается, может возникнуть «синдром отмены». У пациентов с высоким риском или противопоказаниями может использоваться местный анестетик без адреналина (например, Ultracain® D).
Использование других мягких хирургических и экстракционных методов также уменьшает интраоперационное и послеоперационное кровотечение. Кроме того, для остановки кровотечения следует использовать местные меры для всех пациентов, подвергающихся антикоагуляции, например сжатие тампоном и закрытие швом. В альвеолах грануляционная ткань должна быть удалена, так как это часто приводит к послеоперационным кровотечениям. Впоследствии может быть введен коллаген или желатин (например, Gelastypt®). Кроме того, тромбин может стимулировать образование фибрина, или можно использовать фибриновый клей.
После лечения.
После завершения лечения может потребоваться, при необходимости, согласование препаратов. Потому что некоторые лекарства, назначаемые стоматологом, влияют на риск кровотечения. Например, антибиотики могут усиливать антикоагуляционное действие, например, одновременное применение Marcoumar® и эритромицина, тетрациклина или хлорамфеникола. Парацетамол или, если он не переносится, метамизол (Novalgin®) подходят в качестве «нейтральных к коагуляции» анальгетиков. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как АСК и ибупрофен, а также селективные ингибиторы ЦОГ-2, противопоказаны. В целом, послеоперационное наблюдение за пациентом является обязательным. Если пациент сообщает о повторном кровотечении по телефону, нужно убедить его успокоиться, приложить к щеке холод (сужение сосудов), но не полоскать рот. Если кровотечение не останавливается, он может срочно прийти на прием.
Источник: немецкий информационно-новостной портал
При коагуляционных нарушениях наследственного происхождения (синдром Виллебранда, гемофилия А и В) желательно проконсультироваться с лечащим терапевтом или гематологом. Обычно предрасположенность к кровотечению обусловлена приемом медицинских препаратов, потому что, например, в Германии около миллиона пациентов принимают антикоагулянтные препараты.
Перед вмешательством: проверить кровотечения в анамнезе.
С пациентами с предрасположенностью к кровотечению стоматолог всегда должен делать несколько дел одновременно, не только избегать тромбоэмболических осложнений путем продолжения введения лекарства, но и поддерживать как можно более низкий риск кровотечения. Важными являются следующие аспекты: срочность, вероятность кровотечения в отношении к необходимой антитромботической терапии, угроза пациенту из-за возможного кровотечения, а также проверка возможности применения альтернативных вариантов воздействия с меньшим риском кровотечения. Кроме того, всегда должна проводится индивидуальная стратификация риска. «Незначительными» считаются небольшие процедуры, такие как удаление одного зуба, в то время как удаление ряда зубов и операции на верхнечелюстной пазухе связаны с повышенным риском кровотечения. Решающим значением обладают актуальные на сегодняшний день данные INR (международное нормализованное отношение), которое варьируется от максимум 3 до 3,5 в зависимости от состояния. Значение > 4 представляет неприемлемо высокий риск. Не менее важно определить стратегию ухода за раной в виде компрессии, наложения швов и, например, заранее подготовить перевязочный стол.
Экскурс: антикоагулянты в общих чертах.
Препарат обычно указывается в карте пациента, но его всегда следует спрашивать, когда принималась последняя таблетка, какой именно препарат принимался, в какой дозировке, и есть ли почечная дисфункция. По сути, в антикоагулянтной терапии используются четыре группы препаратов.
Антагонисты витамина К.
В целом, необходимо брать в расчет повышенный риск повторного кровотечения. Тем не менее, типичные хирургические процедуры, такие как удаление зуба, остеотомия, имплантация или ограниченные операции на мягких тканях, могут проводиться под текущей терапией без бриджинга. Если риск кровотечения выше, в клинике следует проводить операцию с применением кумарина. Антагонисты витамина К необходимо исключить за четыре-семь дней до операции и восполнять гепарином. «Бриджинг» в настоящее время оспаривается, но может быть полезным в случае антагонистов витамина К и DOAK, например, при более крупных операциях, связанных с дном полости рта. Решение о прекращении или замене медикамента должно приниматься совместно с терапевтом.
Гепарин.
Если пациент временно переведен на гепарин, это не означает, что нет больше риска кровотечения, но обычные процедуры можно проводить на остаточной концентрации препарата.
Антитромбоцитарная терапия.
Поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений в связи с отменой препарата увеличивается до 3 степени, то должна продолжаться монотерапия низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (от 75 до 100 мг) в контексте первичной и вторичной профилактики. Монотерапия клопидогрелем может быть продолжена при вмешательствах на сокращающихся областях, при повышенном риске кровотечения следует рассмотреть направление в специализированную клинику. При двойной и тройной терапии возникает значительно более высокая корреляция с длительными кровотечениями (например, острый коронарный синдром или после установки стента). Риск сердечно-сосудистых осложнений настолько увеличивается из-за приостановления приема препарата, что стоматологи не должны прекращать лечение даже в экстренной ситуации и по возможности отложить плановые операции.
Doaks / Noaks (прямые и непрямые антикоагулянты).
Существует высокий риск кровотечения и повторного кровотечения при стоматологических вмешательствах, но их не следует отменять во время простых операций на сокращающихся областях. Момент операции при DOAKs должен выбираться как можно с более большим временным запасом, то есть непосредственно перед следующей обычной дозой и не ранее, чем через 12-24 часа после последней дозы. Особенно в случаях почечной недостаточности следует поддерживать более длительный интервал или, по согласованию со специалистом, следует рассмотреть вопрос о паузе в приеме лекарств. Неотложные ситуации с повышенным риском кровотечений, возникающие раньше чем через 12-24 часа после последнего приема лекарства, следует предоставить специализированной клинике. Если в послеоперационном периоде не наблюдается послеоперационного кровотечения, следует немедленно принять следующую таблетку.
Во время операции: профилактика и остановка кровотечений.
Уже при анестезии важно избегать кровотечения из-за травм сосудов. Поскольку при почти каждой 10-й проводниковой анестезии и каждой 25-й терминальной анестезии происходит контакт с сосудами. Поскольку образование гематом у пациентов с геморрагическими диатезами может иметь опасные для жизни последствия, проводниковая анестезия не должна проводиться. Вместо этого в данной ситуации рекомендуется использовать интралигаментарную анестезию (ILA), которая вызывает быструю и достаточную анальгезию и, при правильном проведении, не приводит к образованию гематом, поскольку в периодонтальной щели нет сосудов. Из-за небольшого количества анестетика ILA показана пациентам с высоким риском кровотечения в зависимости от размера вмешательства и особенно при сердечно-сосудистых заболеваниях. При ILA добавление сосудосуживающего препарата не вызывает интоксикации и способствует уменьшению кровотечений в месте операции (например, Ultracain® DS 1: 200 000) . Однако, когда эффект адреналина уменьшается, может возникнуть «синдром отмены». У пациентов с высоким риском или противопоказаниями может использоваться местный анестетик без адреналина (например, Ultracain® D).
Использование других мягких хирургических и экстракционных методов также уменьшает интраоперационное и послеоперационное кровотечение. Кроме того, для остановки кровотечения следует использовать местные меры для всех пациентов, подвергающихся антикоагуляции, например сжатие тампоном и закрытие швом. В альвеолах грануляционная ткань должна быть удалена, так как это часто приводит к послеоперационным кровотечениям. Впоследствии может быть введен коллаген или желатин (например, Gelastypt®). Кроме того, тромбин может стимулировать образование фибрина, или можно использовать фибриновый клей.
После лечения.
После завершения лечения может потребоваться, при необходимости, согласование препаратов. Потому что некоторые лекарства, назначаемые стоматологом, влияют на риск кровотечения. Например, антибиотики могут усиливать антикоагуляционное действие, например, одновременное применение Marcoumar® и эритромицина, тетрациклина или хлорамфеникола. Парацетамол или, если он не переносится, метамизол (Novalgin®) подходят в качестве «нейтральных к коагуляции» анальгетиков. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как АСК и ибупрофен, а также селективные ингибиторы ЦОГ-2, противопоказаны. В целом, послеоперационное наблюдение за пациентом является обязательным. Если пациент сообщает о повторном кровотечении по телефону, нужно убедить его успокоиться, приложить к щеке холод (сужение сосудов), но не полоскать рот. Если кровотечение не останавливается, он может срочно прийти на прием.
Источник: немецкий информационно-новостной портал
