Гиподонтия (агенезия) боковых резцов представляет собой довольно распространенную стоматологическую аномалию. При планировании лечения таковой нужно учитывать все диагностические особенности клинического случая с междисциплинарной точки зрения, и, только исходя из этого, выбирать наиболее подходящий протокол вмешательства с использованием адгезивных мостов, ортодонтической коррекции или реставрации с опорой на дентальные имплантаты. Цель лечения при этом состоит в том, чтобы достичь максимального качества результатов эстетической и функциональной реабилитации, исходя из индивидуальных требований пациента.
Ситуация до лечения
У пациентки было диагностировано отсутствие боковых резцов. Уровень гигиены полости рта был отличным, десна – полностью здоровыми, признаков кариозного поражения не наблюдалось. Формирование скелета и максило-фацилярной области было полностью завершено. За три года до того, как пациентка обратилась в нашу клинику ей было проведено реставрационное лечение по поводу частичной адентии, в ходе которой 13 и 14 зубы восстановили при помощи керамических реставраций. В данное время пациентку не удовлетворяли ни формы, ни оттенок реставраций, исходя из чего, она хотела максимально откорректировать вид своей улыбки. Прежние реставрации были несколько увеличенными с целью заполнить пространство отсутствующих 12 и 22 зубов, что спровоцировало дисгармонию улыбки. Кроме того, зубы выглядели недостаточно отконтурированными и сформированными с нарушением морфологических принципов. Кроме того, реставрации демонстрировали также оптические дефекты: оттенок таковых не совпадал с оттенком имеющихся зубов, а режущий край был более опаковым.
Планирование лечения: эстетические и функциональные параметры
Во-первых, в данной ситуации надо было определиться с формой зубов, чтобы достичь максимальной гармонии улыбки и баланса лицевой эстетики. Пропорции лица были измерены при помощи программного обеспечения Photoshop Smile Design, для чего предварительно была получена серия стандартизованных фотографий. Стандартизация внутриротовых, крупноплановых и портретных снимков проводилась посредством их получения при одинаковых параметрах. Фото в анфас проводились при тщательном позиционировании камеры и головы пациента. После этого фото импортировало в Photoshop, где проводили построение горизонтальных и вертикальных ориентировочных линий. Портретное фото импортировали в режим обработки цифровым артикулятором .
В процессе анализа были подтверждены проблемы с параметрами белой эстетики: широкие зубы не соответствовали профилю лица и выглядели довольно неестественно. Желаемую форму зубов определяли на фотографиях, сделанных крупным планом. Для достижения гармонии улыбки требовалось заменить существующие реставрации и расширить область вмешательства вплоть до моляров, чтобы обеспечить адекватное распределение визуального объема реставраций по всему зубному ряду с учетом отсутствия боковых резцов. Боковые резцы и клыки надо было сформировать более узкой формы, но при этом одновременно сделать их визуально более выраженными – адаптированными к параметрам щечного коридора. Виртуальное контурирование помогло пациенту понять потребность проведения всех необходимых изменений. После виртуального дизайна улыбки был начат процесс моделирования восковой репродукции, на которой зубы выглядели уже более естественно и эстетично.
Препарирование и выбор цвета
Прежние реставрации были удалены, а зубы допрепарированы в необходимых участках. 15 и 16, а также 25 и 26 предполагалось лечить по неинвазивному протоколу вмешательства. С учетом необходимости фиксации реставрации в будущем, области препарирования были покрыты слоем дентинного бонда (процедура непосредственного бондинга). Дентин зубов 11, 13, 14, а также 21, 23 и 24 герметизировали в соответствии с рекомендациями UCLA (Калифорнийского университета). Цвет зубов определялся по фотографиям. Для этого были получены снимки крупным планом с использованием стандартной серой эталонной карточки. Одна фотография была сделана с поляризационным фильтром, который позволяет определить цвет зуба, исключая при этом эффект отражения.
Оттиски и временные реставрации
Для получения оттиска использовали технику двойной нити и А-силиконовый материал (light body и heavy body). Посредством техники Bonded Functional Esthetic Prototype провели изготовление прототипов будущей конструкции с помощью воска и композита. С этой целью использовали надежный текучий композит. Каждый из зубов формировали как одиночную реставрацию, что позволит пациенту поддерживать адекватный уровень гигиены в межзубном пространстве. Через два месяца мягкие ткани достаточно стабилизировались, а также был подтвержден оптимальный уровень функциональных и эстетических параметров.
Лабораторное изготовление цельнокерамических реставраций
Изготовление будущих конструкций проводилось по полученному оттиску. При этом из оттиска можно получить штампы разных типов: гипсовые в качестве мастер-моделей, рефракторные для моделировки виниров без препарирования, а также композитные для определения цветовых параметров. В данном случае, было принято решение использовать модель с индивидуальными штампами (без десневой части) и аналогичную с десневой частью для оценки контактов.
План лечения
План лечения состоял в том, чтобы в области 14-24 зубов установить литий дисиликатный базис для последующего нанесения облицовочной керамики. Виниры в области 16, 15, 25 и 26 зубов моделировали на рефракторных заготовках.
Производство
Реставрации в области 14-24 зубов были отмоделированы при помощи воска, после чего полученные аналоги обрезали на 0,5 мм. Затем на них изготовляли прессованные колпачки (IPS E.max Press, оттенка LT BL3). Виниры на вестибулярную поверхность моляров изготавливали на огнеупорных заготовках в соответствии с предполагаемой будущей формой зубов (экспериментальная модель). С этой целью использовали материал IPS E.max Ceram
Колпачки на фронтальные зубы были сформированы на заготовках с десневой маской. Поскольку модели были аккуратно редуцированы, эту задачу удалось выполнить быстро и прецизионно. Тем не менее, форма и схема нанесения материала не являются единственными факторами, определяющими эстетический результат реставрации. Должным образом необходимо продублировать также морфологию поверхности зубов, учитывая незначительные вогнутости, особенности микротекстуры и параметры макротекстуры. С целью визуализации реставрации были посыпаны золотым порошком, что позволило объективно оценить полученный результат. Уровень блеска корректировали в процессе механической полировки, после чего на модели проверяли адекватность межпроксимальных контактов.
Фиксация
После примерки проводили обработку всех реставраций для адгезивной фиксации. Внутренние поверхности реставраций обрабатывали при помощи плавиковой кислоты, а затем силанизировали
Обработку зубов проводили по протоколу UCLA: сначала промывали раствором хлоргексидина (с целью дезинфекции), после протравливали фосфорной кислотой, наносили праймер и бонд, и только после этого фиксировали. Для конечной процедуры использовали Variolink II – эстетический и надежный композитный цемент. В результате лечения улыбка выглядела максимально естественной, гармонируя со здоровым видом мягких тканей.
Результат
Сформированные реставрации помогли успешно скрыть дефект зубного ряда, спровоцированный агенезией. Пациентка осталась очень довольна полученным результатом. Реставрации идеально гармонировали с общим профилем лица и полностью соответствовали необходимым параметрам формы, оттенки и функции. Благодаря использованию Photoshop Smile Design и композитной репродукции удалось успешно решить имеющуюся эстетическую проблему. Реставрации выглядели естевенно и эстетически, полностью соответствуя оптическим параметрам естественных зубов с учетом показателей прозрачности, проницаемости и опаковости.
Выводы
Лечение гиподонтии во фронтальном участке требует междудисциплинарного подхода. В представленном клиническом случае пациент был реабилитирован с использованием цельнокерамических реставраций (IPS E.max). Тесное сотрудничество стоматолога и зубного техника и тщательно разработанный план лечения являются ключевыми аспектами для достижения успешного конечного результата.
Ситуация до лечения
У пациентки было диагностировано отсутствие боковых резцов. Уровень гигиены полости рта был отличным, десна – полностью здоровыми, признаков кариозного поражения не наблюдалось. Формирование скелета и максило-фацилярной области было полностью завершено. За три года до того, как пациентка обратилась в нашу клинику ей было проведено реставрационное лечение по поводу частичной адентии, в ходе которой 13 и 14 зубы восстановили при помощи керамических реставраций. В данное время пациентку не удовлетворяли ни формы, ни оттенок реставраций, исходя из чего, она хотела максимально откорректировать вид своей улыбки. Прежние реставрации были несколько увеличенными с целью заполнить пространство отсутствующих 12 и 22 зубов, что спровоцировало дисгармонию улыбки. Кроме того, зубы выглядели недостаточно отконтурированными и сформированными с нарушением морфологических принципов. Кроме того, реставрации демонстрировали также оптические дефекты: оттенок таковых не совпадал с оттенком имеющихся зубов, а режущий край был более опаковым.
Планирование лечения: эстетические и функциональные параметры
Во-первых, в данной ситуации надо было определиться с формой зубов, чтобы достичь максимальной гармонии улыбки и баланса лицевой эстетики. Пропорции лица были измерены при помощи программного обеспечения Photoshop Smile Design, для чего предварительно была получена серия стандартизованных фотографий. Стандартизация внутриротовых, крупноплановых и портретных снимков проводилась посредством их получения при одинаковых параметрах. Фото в анфас проводились при тщательном позиционировании камеры и головы пациента. После этого фото импортировало в Photoshop, где проводили построение горизонтальных и вертикальных ориентировочных линий. Портретное фото импортировали в режим обработки цифровым артикулятором .
В процессе анализа были подтверждены проблемы с параметрами белой эстетики: широкие зубы не соответствовали профилю лица и выглядели довольно неестественно. Желаемую форму зубов определяли на фотографиях, сделанных крупным планом. Для достижения гармонии улыбки требовалось заменить существующие реставрации и расширить область вмешательства вплоть до моляров, чтобы обеспечить адекватное распределение визуального объема реставраций по всему зубному ряду с учетом отсутствия боковых резцов. Боковые резцы и клыки надо было сформировать более узкой формы, но при этом одновременно сделать их визуально более выраженными – адаптированными к параметрам щечного коридора. Виртуальное контурирование помогло пациенту понять потребность проведения всех необходимых изменений. После виртуального дизайна улыбки был начат процесс моделирования восковой репродукции, на которой зубы выглядели уже более естественно и эстетично.
Препарирование и выбор цвета
Прежние реставрации были удалены, а зубы допрепарированы в необходимых участках. 15 и 16, а также 25 и 26 предполагалось лечить по неинвазивному протоколу вмешательства. С учетом необходимости фиксации реставрации в будущем, области препарирования были покрыты слоем дентинного бонда (процедура непосредственного бондинга). Дентин зубов 11, 13, 14, а также 21, 23 и 24 герметизировали в соответствии с рекомендациями UCLA (Калифорнийского университета). Цвет зубов определялся по фотографиям. Для этого были получены снимки крупным планом с использованием стандартной серой эталонной карточки. Одна фотография была сделана с поляризационным фильтром, который позволяет определить цвет зуба, исключая при этом эффект отражения.
Оттиски и временные реставрации
Для получения оттиска использовали технику двойной нити и А-силиконовый материал (light body и heavy body). Посредством техники Bonded Functional Esthetic Prototype провели изготовление прототипов будущей конструкции с помощью воска и композита. С этой целью использовали надежный текучий композит. Каждый из зубов формировали как одиночную реставрацию, что позволит пациенту поддерживать адекватный уровень гигиены в межзубном пространстве. Через два месяца мягкие ткани достаточно стабилизировались, а также был подтвержден оптимальный уровень функциональных и эстетических параметров.
Лабораторное изготовление цельнокерамических реставраций
Изготовление будущих конструкций проводилось по полученному оттиску. При этом из оттиска можно получить штампы разных типов: гипсовые в качестве мастер-моделей, рефракторные для моделировки виниров без препарирования, а также композитные для определения цветовых параметров. В данном случае, было принято решение использовать модель с индивидуальными штампами (без десневой части) и аналогичную с десневой частью для оценки контактов.
План лечения
План лечения состоял в том, чтобы в области 14-24 зубов установить литий дисиликатный базис для последующего нанесения облицовочной керамики. Виниры в области 16, 15, 25 и 26 зубов моделировали на рефракторных заготовках.
Производство
Реставрации в области 14-24 зубов были отмоделированы при помощи воска, после чего полученные аналоги обрезали на 0,5 мм. Затем на них изготовляли прессованные колпачки (IPS E.max Press, оттенка LT BL3). Виниры на вестибулярную поверхность моляров изготавливали на огнеупорных заготовках в соответствии с предполагаемой будущей формой зубов (экспериментальная модель). С этой целью использовали материал IPS E.max Ceram
Колпачки на фронтальные зубы были сформированы на заготовках с десневой маской. Поскольку модели были аккуратно редуцированы, эту задачу удалось выполнить быстро и прецизионно. Тем не менее, форма и схема нанесения материала не являются единственными факторами, определяющими эстетический результат реставрации. Должным образом необходимо продублировать также морфологию поверхности зубов, учитывая незначительные вогнутости, особенности микротекстуры и параметры макротекстуры. С целью визуализации реставрации были посыпаны золотым порошком, что позволило объективно оценить полученный результат. Уровень блеска корректировали в процессе механической полировки, после чего на модели проверяли адекватность межпроксимальных контактов.
Фиксация
После примерки проводили обработку всех реставраций для адгезивной фиксации. Внутренние поверхности реставраций обрабатывали при помощи плавиковой кислоты, а затем силанизировали
Обработку зубов проводили по протоколу UCLA: сначала промывали раствором хлоргексидина (с целью дезинфекции), после протравливали фосфорной кислотой, наносили праймер и бонд, и только после этого фиксировали. Для конечной процедуры использовали Variolink II – эстетический и надежный композитный цемент. В результате лечения улыбка выглядела максимально естественной, гармонируя со здоровым видом мягких тканей.
Результат
Сформированные реставрации помогли успешно скрыть дефект зубного ряда, спровоцированный агенезией. Пациентка осталась очень довольна полученным результатом. Реставрации идеально гармонировали с общим профилем лица и полностью соответствовали необходимым параметрам формы, оттенки и функции. Благодаря использованию Photoshop Smile Design и композитной репродукции удалось успешно решить имеющуюся эстетическую проблему. Реставрации выглядели естевенно и эстетически, полностью соответствуя оптическим параметрам естественных зубов с учетом показателей прозрачности, проницаемости и опаковости.
Выводы
Лечение гиподонтии во фронтальном участке требует междудисциплинарного подхода. В представленном клиническом случае пациент был реабилитирован с использованием цельнокерамических реставраций (IPS E.max). Тесное сотрудничество стоматолога и зубного техника и тщательно разработанный план лечения являются ключевыми аспектами для достижения успешного конечного результата.
