Подобные хирургические вмешательства доказательно позволяют восстановить необходимый объем костной ткани путем направленной регенерации, которая предусматривает использование костного заменителя разной природы и барьерных мембран. Количество заново сформированной кости в таких случаях напрямую зависит от объема пространства, которое удалось создать с помощью ограничивающих мембран. При компрессии или коллапсе мембраны область аугментации уменьшается, что компрометирует конечный результат лечения. Для предупреждения подобных исходов было разработано технику аугментации с использованием титановых сеток для защиты регенерируемых тканей.
В данной статье представлен случай восстановления дефекта в области центрального резца верхней челюсти посредством аугментации по принципу направленной костной регенерации с одновременной установкой дентального имплантата. В качестве ретенционного элемента для формирования объема кости использовалась титановая мембрана. Сравнение результатов компьютерной томографии до и после позволяет объективно оценить объем прироста костной ткани в дефицитном участке.
Введение
Резорбция резидуального гребня на участках полной или частичной адентии челюстей может быть спровоцирована результатом пародонтальной патологии или травмы. В подобных условиях адекватная установка имплантата является проблематичной, что усложняет весь алгоритм лечения. Для решения подобных клинических задач рекомендовано проводить процедуру аугментации костной ткани предварительно или же одновременно с установкой интраоссальной опоры. Данный подход обеспечивает достаточно успешные и эффективные результаты реабилитации, что уже неоднократно было описано во множестве научных публикаций.
Проблема состоит в том, чтобы создать для регенерации кости такие условия, при которых восстановление объема костного гребня даже при самой сложной морфологии дефекта будет процедурой прогнозированной, не предвещающей сопутствующих осложнений. Кроме того, необходимо помнить и о необходимости восстановления параметров мягких тканей, позволяющих максимально сымитировать естественный вид области аугментации. Ошибки в процессе позиционирования имплантатов или же восстановления профиля мягких или твердых тканей могут скомпрометировать результат комплексной реабилитации посредством усугубления эстетических и функциональных нарушений.
Аутогенные костные трансплантаты считаются золотым стандартом в ходе процедур костной регенерации, однако использование таковых ограничено повышением уровня дискомфорта пациента из-за необходимости формирования дополнительного участка ятрогенного вмешательства. Кроме того, резорбция аутотрансплантатов является не весьма прогнозируемым процессом, а количество забора такового в ротовой полости весьма ограничено.
С целью решения данных аспектов были разработаны другие виды костных заменителей, среди которых:
Процедура направленной костной регенерации (НКР) была разработана для эффективной реконструкции атрофированных или дефектных участков челюстей. Согласно принципам НКР, для формирования места под будущий объем кости используются разные физические барьеры. Появление синтетических костных заменителей позволило стоматологу-клиницисту максимально эффективно проводить восстановления костных дефектов в наиболее удобной и выгодной для каждой клинической задачи модификации. Костные заменители, конечно же, должны соответствовать специфичным нормативным требованиям безопасности и эффективности. В ходе множества исследований был установлено, что использование политетрафторэтиленовых мембран с увеличенным размером пор помогает оптимизировать процесс реставрации как патологических, так и экспериментально сымитированных дефектов. Однако недостаток подобных барьеров состоит в их ограниченной жесткости. Разные конструкции титановых сеток позволяют максимально защитить и стабилизировать трансплантат, обеспечивая наиболее благоприятные условия для регенерации костной ткани. Таким образом, использование костных заменителей в комбинации с барьерными мембранами позволяет добиться наиболее эффективных результатов комплексного лечения дефектов альвеолярного гребня.
Клинический случай
19-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по причине адентии в области правого центрального резца. Дефект образовался в результаты травмы после ДТП. В ходе клинического обследования было зарегистрировано дефицит кости резидуального гребня в области вторичной адентии с потерей кортикальной пластинки с вестибулярной стороны. У пациента не было зарегистрировано общесоматических нарушений, уровень гигиены полости рта был удовлетворительным, вредных привычек не наблюдалось, как и противопоказаний к проведению хирургического вмешательства. Клинических признаков пародонтита или кариозного поражения обнаружить не удалось. Рентгенографически все клинические данные были подтверждены: в области дефекта отмечалась значительная вертикальная и горизонтальная потеря костной ткани. Используя программное обеспечение, было проведено измерение параметров дефекта на разных срезах КЛКТ-сканирования.
Планирование лечения:
Пациенту были предложены различные варианты лечения сложившейся клинической ситуации, но после дискуссии было принято решение остановиться на замещении дефекта посредством реставрации с опорой на имплантате. Для аугментации гребня было предложено использовать аллопластический костный заменитель с последующим его покрытием титановой мембраной.
Процедура лечения:
После выполнения местной анестезии, в области дефекта со щечной и лингвальной сторон были проведены разрезы слизистой с дальнейшей сепарацией полнотканного лоскута, благодаря которому удалось сравнить действительные параметры гребня с данными КЛКТ-сканирования (фото 3). После удаления мягких тканей из области дефекта, проводили процедуру остеотомии с обильным орошением для установки имплантата диаметром 3,8 мм и длиной 11,5 мм с силой торка в 35 Нсм (имплантат Kelt) (фото 4). Примерно 1 см3 фосфоросиликата кальция (CPS) Morsels (NovaBone) (фото 5) смешивали со стерильным физиологическим раствором и, достигнув оптимальной гидратации трансплантата, упаковывали его в область дефекта. Поверх аугментата устанавливали титановую сетку (фото 6), которую предварительно контурировали до необходимых размеров и фиксировали посредством заглушки на имплантате.
Фото 3: Дефект костной ткани.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/dfe/photo3.jpg
Фото 4: Установка имплантата.</i>
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/52b/photo4.jpg
Фото 5: Novabone CPS.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/679/photo5.jpg
Фото 6: Установка костного трансплантата и барьерной титановой мембраны.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/8b7/photo6.jpg
С лицевой стороны лоскута проводили дополнительные надкостничные послабляющие разрезы, которые позволили полностью ушить лоскут без чрезмерного натяжения. Закрытия раны достигали посредством горизонтальных матрацных и одиночных швов 4/0 (Osteogenics). Пациенту были предоставлены послеоперационные инструкции по поддержанию гигиены полости рта. Через 2 недели швы удаляли, при этом у больного не было отмечено никаких ранних осложнений при заживлении раны. Повторный осмотр проводили через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев. Временная конструкция-ретейнер (Maryland Bridge) была установлена в область дефекта после активного заживления раны. Через 5 месяцев после первичного хирургического вмешательства и перед повторной операцией проводили дополнительную процедуру КЛКТ-сканирования, в результате которой удалось отметить горизонтальное увеличение костной ткани на 5,3 мм (фото 7). В результате анализа перед- и послеоперационных томограмм удалось отметить объективное увеличение параметров резидулаьного гребня (фото 8). Во время второго хирургического этапа пациенту была удалена титановая мембрана и установлен формирователь десен (фото 9). Через 3 месяца приступили к получению оттисков (Impregum 3M ESPE). Вид окончательной реставрации изображен на фото 10. Рентгенологический контроль через 14 месяцев подтвердил отличную адаптацию области аугментации к интерфейсу имплантата.
Фото 7: КЛКТ-срез через 5 месяцев.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/c11/photo7.jpg
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/039/photo7c1m.jpg
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/dca/photo7p2v.jpg
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/f53/photo7m3x.jpg"
Фото 8: Сравнение КЛКТ-срезов до и после операции.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/82b/photo8.jpg
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/9da/photo8q1q.jpg
Фото 9: Удаление титановой мембраны, визуализация полного восстановления кости.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/b9f/photo9.jpg
Фото 10: Вид окончательной реставрации, замещающей правый центральный резец верхней челюсти.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/c7e/photo10.jpg
Обсуждение
Дифференциальная диагностика причины адентии правого центрального резца верхней челюсти оказалась неоднозначной, несмотря на то, что пациент утверждал о потере зуба в результате травмы. Некоторые клинические находки (отсутствие раны слизистой, перелома и повреждения смежных зубов) отсутствовали, что позволяло в качестве основной причины предположить влияние пародонтальной патологии (агрессивного пародонтита). В качестве альтернативных методов лечения было рассмотрено замещение дефекта посредством частичного съемного или несъемного протезов, а также адгезивной конструкции (моста Мэриленд). Частичные съемные протезы, будучи вполне адекватным вариантом, все же могут спровоцировать потерю альвеолярной костной ткани как в области дефекта, так и вокруг опорных зубов. Кроме того, субъективная степень неудовлетворенности такими конструкциями относительно высока. С другой стороны, несъемные конструкции предполагают проведение препарирования твердых тканей зубов, ограничивающих дефект. Хотя адгезивные реставрации могут помочь минизировать объем такого вмешательства, но процент дебондинга таковых остается более чем высоким. Используя классификационную систему, предложенную Funato и коллегами в 2007, данную клиническую ситуацию можно отнести к IV классу, который характеризуется вертикальной и щечной потерей костной ткани. Таким образом, для обеспечения адекватного эстетического профиля мягких тканей без процедуры аугментации резидуального гребня было попросту не обойтись.
Реконструкция дефектов кости в переднем участке верхней челюсти является достаточно сложной манипуляцией. Аугментация альвеолярного гребня, наряду с НКР, помогает значительно улучшить геометрические параметры дефектного участка, а использование барьерных мембран – обеспечить адекватную регенерацию кости после потери функциональной единицы зубного ряда. После образования кровяного сгустка в ходе манипуляции начинается процесс регенерации костной ткани вдоль новой сосудистой сети, формирующейся по периферии дефекта. Со временем пластинчатая кость заменяется зрелой, что приводит к ремоделированию ткани с формированием вторичных остеонов. Для оптимизации костной регенерации используются различные костные заменители, а благодаря процессам остеокондукции, остеоиндукции и остеогенеза формируется новая костная ткань. Барьерные мембраны представляют собой биологически инертные материалы, которые обеспечивают защиту кровяного сгустка и предотвращают миграцию клеток мягких тканей (эпителия и соединительной ткани) в костный дефект, что одновременно позволяет заполнить данный дефект остеогенные клетками. В результате нескольких исследований было установлено, что с помощью мембран можно добиться даже вертикального увеличения узкого альвеолярного гребня. В свою очередь, мембраны могут быть резорбируемыми и нерезорбируемыми. Преимущество титановой барьерной мембраны заключается в ее способности стабильно поддерживать необходимое для регенерации кости пространство в течение длительного времени. При отсутствии обнажения мембрана может функционировать на протяжении многих лет, а для изъятия таковой требуется проведения дополнительного хирургического вмешательства. Аугментация костной ткани с одновременной установкой имплантата позволяет клиницистам эффективно восстановить дефицитный участок челюсти, обеспечить сохранение параметров качества кости, а также восстановить отсутствующий зуб посредством титановой внутрикостной опоры с учетом необходимой протетической ее позиции.
Полученные в этом случае клинические результаты через 2 года после лечения демонстрируют, что аллопластический материал CPS, используемый при реализации НКТ, наряду с одновременным размещением имплантата, обеспечивает эффективный алгоритм лечения дефекта костной ткани с достижением оптимальных отдалённых функциональных и эстетических результатов реабилитации.
Выводы
Установка дентальных имплантатов во фронтальном участке верхней челюсти требует тщательного планирования всех фаз хирургического и ортопедического лечения. В данной статье представлены этапы эффективной реабилитации с достижением оптимальных эстетических результатов. Планирование вмешательства позволяет определить наиболее протетически выгодную позицию имплантата, учитывая его топографию, наклон и соотношения со смежными элементами зубочелюстного аппарата. В ходе планирования данного клинического случая также была аргументирована потребность аугментации костного гребня, что подчёркивало важность междудисциплинарного подхода для решения функциональных и эстетических аспектов комплексной реабилитации.
В данной статье представлен случай восстановления дефекта в области центрального резца верхней челюсти посредством аугментации по принципу направленной костной регенерации с одновременной установкой дентального имплантата. В качестве ретенционного элемента для формирования объема кости использовалась титановая мембрана. Сравнение результатов компьютерной томографии до и после позволяет объективно оценить объем прироста костной ткани в дефицитном участке.
Введение
Резорбция резидуального гребня на участках полной или частичной адентии челюстей может быть спровоцирована результатом пародонтальной патологии или травмы. В подобных условиях адекватная установка имплантата является проблематичной, что усложняет весь алгоритм лечения. Для решения подобных клинических задач рекомендовано проводить процедуру аугментации костной ткани предварительно или же одновременно с установкой интраоссальной опоры. Данный подход обеспечивает достаточно успешные и эффективные результаты реабилитации, что уже неоднократно было описано во множестве научных публикаций.
Проблема состоит в том, чтобы создать для регенерации кости такие условия, при которых восстановление объема костного гребня даже при самой сложной морфологии дефекта будет процедурой прогнозированной, не предвещающей сопутствующих осложнений. Кроме того, необходимо помнить и о необходимости восстановления параметров мягких тканей, позволяющих максимально сымитировать естественный вид области аугментации. Ошибки в процессе позиционирования имплантатов или же восстановления профиля мягких или твердых тканей могут скомпрометировать результат комплексной реабилитации посредством усугубления эстетических и функциональных нарушений.
Аутогенные костные трансплантаты считаются золотым стандартом в ходе процедур костной регенерации, однако использование таковых ограничено повышением уровня дискомфорта пациента из-за необходимости формирования дополнительного участка ятрогенного вмешательства. Кроме того, резорбция аутотрансплантатов является не весьма прогнозируемым процессом, а количество забора такового в ротовой полости весьма ограничено.
С целью решения данных аспектов были разработаны другие виды костных заменителей, среди которых:
- аллогенные, полученные от другого индивидуума одного и того же вида.
- ксеногенные, полученные от другого вида.
- аллопластические, которые получают синтетическим путем.
Клинический случай
19-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по причине адентии в области правого центрального резца. Дефект образовался в результаты травмы после ДТП. В ходе клинического обследования было зарегистрировано дефицит кости резидуального гребня в области вторичной адентии с потерей кортикальной пластинки с вестибулярной стороны. У пациента не было зарегистрировано общесоматических нарушений, уровень гигиены полости рта был удовлетворительным, вредных привычек не наблюдалось, как и противопоказаний к проведению хирургического вмешательства. Клинических признаков пародонтита или кариозного поражения обнаружить не удалось. Рентгенографически все клинические данные были подтверждены: в области дефекта отмечалась значительная вертикальная и горизонтальная потеря костной ткани. Используя программное обеспечение, было проведено измерение параметров дефекта на разных срезах КЛКТ-сканирования.
Планирование лечения:
Пациенту были предложены различные варианты лечения сложившейся клинической ситуации, но после дискуссии было принято решение остановиться на замещении дефекта посредством реставрации с опорой на имплантате. Для аугментации гребня было предложено использовать аллопластический костный заменитель с последующим его покрытием титановой мембраной.
Процедура лечения:
После выполнения местной анестезии, в области дефекта со щечной и лингвальной сторон были проведены разрезы слизистой с дальнейшей сепарацией полнотканного лоскута, благодаря которому удалось сравнить действительные параметры гребня с данными КЛКТ-сканирования (фото 3). После удаления мягких тканей из области дефекта, проводили процедуру остеотомии с обильным орошением для установки имплантата диаметром 3,8 мм и длиной 11,5 мм с силой торка в 35 Нсм (имплантат Kelt) (фото 4). Примерно 1 см3 фосфоросиликата кальция (CPS) Morsels (NovaBone) (фото 5) смешивали со стерильным физиологическим раствором и, достигнув оптимальной гидратации трансплантата, упаковывали его в область дефекта. Поверх аугментата устанавливали титановую сетку (фото 6), которую предварительно контурировали до необходимых размеров и фиксировали посредством заглушки на имплантате.
Фото 3: Дефект костной ткани.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/dfe/photo3.jpg
Фото 4: Установка имплантата.</i>
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/52b/photo4.jpg
Фото 5: Novabone CPS.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/679/photo5.jpg
Фото 6: Установка костного трансплантата и барьерной титановой мембраны.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/8b7/photo6.jpg
С лицевой стороны лоскута проводили дополнительные надкостничные послабляющие разрезы, которые позволили полностью ушить лоскут без чрезмерного натяжения. Закрытия раны достигали посредством горизонтальных матрацных и одиночных швов 4/0 (Osteogenics). Пациенту были предоставлены послеоперационные инструкции по поддержанию гигиены полости рта. Через 2 недели швы удаляли, при этом у больного не было отмечено никаких ранних осложнений при заживлении раны. Повторный осмотр проводили через 2 недели, 1, 3 и 6 месяцев. Временная конструкция-ретейнер (Maryland Bridge) была установлена в область дефекта после активного заживления раны. Через 5 месяцев после первичного хирургического вмешательства и перед повторной операцией проводили дополнительную процедуру КЛКТ-сканирования, в результате которой удалось отметить горизонтальное увеличение костной ткани на 5,3 мм (фото 7). В результате анализа перед- и послеоперационных томограмм удалось отметить объективное увеличение параметров резидулаьного гребня (фото 8). Во время второго хирургического этапа пациенту была удалена титановая мембрана и установлен формирователь десен (фото 9). Через 3 месяца приступили к получению оттисков (Impregum 3M ESPE). Вид окончательной реставрации изображен на фото 10. Рентгенологический контроль через 14 месяцев подтвердил отличную адаптацию области аугментации к интерфейсу имплантата.
Фото 7: КЛКТ-срез через 5 месяцев.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/c11/photo7.jpg
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/039/photo7c1m.jpg
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/dca/photo7p2v.jpg
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/f53/photo7m3x.jpg"
Фото 8: Сравнение КЛКТ-срезов до и после операции.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/82b/photo8.jpg
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/9da/photo8q1q.jpg
Фото 9: Удаление титановой мембраны, визуализация полного восстановления кости.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/b9f/photo9.jpg
Фото 10: Вид окончательной реставрации, замещающей правый центральный резец верхней челюсти.
http://www.dentalworld.ru/upload/medialibrary/c7e/photo10.jpg
Обсуждение
Дифференциальная диагностика причины адентии правого центрального резца верхней челюсти оказалась неоднозначной, несмотря на то, что пациент утверждал о потере зуба в результате травмы. Некоторые клинические находки (отсутствие раны слизистой, перелома и повреждения смежных зубов) отсутствовали, что позволяло в качестве основной причины предположить влияние пародонтальной патологии (агрессивного пародонтита). В качестве альтернативных методов лечения было рассмотрено замещение дефекта посредством частичного съемного или несъемного протезов, а также адгезивной конструкции (моста Мэриленд). Частичные съемные протезы, будучи вполне адекватным вариантом, все же могут спровоцировать потерю альвеолярной костной ткани как в области дефекта, так и вокруг опорных зубов. Кроме того, субъективная степень неудовлетворенности такими конструкциями относительно высока. С другой стороны, несъемные конструкции предполагают проведение препарирования твердых тканей зубов, ограничивающих дефект. Хотя адгезивные реставрации могут помочь минизировать объем такого вмешательства, но процент дебондинга таковых остается более чем высоким. Используя классификационную систему, предложенную Funato и коллегами в 2007, данную клиническую ситуацию можно отнести к IV классу, который характеризуется вертикальной и щечной потерей костной ткани. Таким образом, для обеспечения адекватного эстетического профиля мягких тканей без процедуры аугментации резидуального гребня было попросту не обойтись.
Реконструкция дефектов кости в переднем участке верхней челюсти является достаточно сложной манипуляцией. Аугментация альвеолярного гребня, наряду с НКР, помогает значительно улучшить геометрические параметры дефектного участка, а использование барьерных мембран – обеспечить адекватную регенерацию кости после потери функциональной единицы зубного ряда. После образования кровяного сгустка в ходе манипуляции начинается процесс регенерации костной ткани вдоль новой сосудистой сети, формирующейся по периферии дефекта. Со временем пластинчатая кость заменяется зрелой, что приводит к ремоделированию ткани с формированием вторичных остеонов. Для оптимизации костной регенерации используются различные костные заменители, а благодаря процессам остеокондукции, остеоиндукции и остеогенеза формируется новая костная ткань. Барьерные мембраны представляют собой биологически инертные материалы, которые обеспечивают защиту кровяного сгустка и предотвращают миграцию клеток мягких тканей (эпителия и соединительной ткани) в костный дефект, что одновременно позволяет заполнить данный дефект остеогенные клетками. В результате нескольких исследований было установлено, что с помощью мембран можно добиться даже вертикального увеличения узкого альвеолярного гребня. В свою очередь, мембраны могут быть резорбируемыми и нерезорбируемыми. Преимущество титановой барьерной мембраны заключается в ее способности стабильно поддерживать необходимое для регенерации кости пространство в течение длительного времени. При отсутствии обнажения мембрана может функционировать на протяжении многих лет, а для изъятия таковой требуется проведения дополнительного хирургического вмешательства. Аугментация костной ткани с одновременной установкой имплантата позволяет клиницистам эффективно восстановить дефицитный участок челюсти, обеспечить сохранение параметров качества кости, а также восстановить отсутствующий зуб посредством титановой внутрикостной опоры с учетом необходимой протетической ее позиции.
Полученные в этом случае клинические результаты через 2 года после лечения демонстрируют, что аллопластический материал CPS, используемый при реализации НКТ, наряду с одновременным размещением имплантата, обеспечивает эффективный алгоритм лечения дефекта костной ткани с достижением оптимальных отдалённых функциональных и эстетических результатов реабилитации.
Выводы
Установка дентальных имплантатов во фронтальном участке верхней челюсти требует тщательного планирования всех фаз хирургического и ортопедического лечения. В данной статье представлены этапы эффективной реабилитации с достижением оптимальных эстетических результатов. Планирование вмешательства позволяет определить наиболее протетически выгодную позицию имплантата, учитывая его топографию, наклон и соотношения со смежными элементами зубочелюстного аппарата. В ходе планирования данного клинического случая также была аргументирована потребность аугментации костного гребня, что подчёркивало важность междудисциплинарного подхода для решения функциональных и эстетических аспектов комплексной реабилитации.
