Аденоматоидная одонтогенная опухоль в Великобритании. Случай из практики

Одиннадцатилетний пациент был направлен своим лечащим врачом с подозрением на наличие амелобластомы в отделение пластической челюстно-лицевой хирургии Университета Майнца. Ранее была сделана ортопантомография в правой нижней челюсти из-за индолентной, медленно увеличивающейся припухлости.
Клинически была выявлена не смещаемая, жесткая опухоль без признаков раздражения с сохраняющейся витальностью дистального 46 зуба и ретинированных расположенных далее задних зубов. Для дальнейшего рентгенографического анализа был сделан 3D снимок (цифровая объемная томография) нижней челюсти, показывающий, что зубы 47 и 48 находились в ограниченной, прозрачной, однородной полости.

С подозрением на фолликулярную кисту пациент поступил на оперативное лечение под наркозом. После краевого разреза и дистального вскрытия вдоль восходящей ветви правой нижней челюсти с помощью пьезохирургии был установлен костный гребень. Киста была полностью удалена вместе с оставшимися зубами и отправлена на гистопатологический анализ. Нижний альвеолярный нерв на дне появившейся полости был предварительно осторожно отделен от кистозного образования. Впоследствии дефект был заполнен коллагеном и аутологичной костью.

Результат гистопатологического анализа выявил покрытую плоским, многослойным эпителием фиброзную соединительную ткань. Стенка кисты была очагово утолщена и содержала большое количество клеток с мономорфными, незрелыми ядрами. В иммуногистохимических анализах описана цитоплазматическая положительная реакция окрашивания на CK-MNF и CK-Oscar. Индекс пролиферации Ki-67 показал от двух до пяти процентов ядерно-положительных клеток. На хромогранин, S100 и синаптофизин положительной реакции окрашивания не было. Таким образом, можно было поставить диагноз аденоматоидной одонтогенной опухоли. При протекании послеоперационного заживления без осложнений пациента можно было после трехдневного пребывания в стационаре выписать на амбулаторное лечение. Для дальнейшего наблюдения была согласована полугодовая периодичность дополнительного обследования.

Рассмотрение
С долей от двух до семи процентов всех одонтогенных опухолей, аденоматоидная одонтогенная опухоль занимает четвертое место среди наиболее часто встречающихся форм. Как менее доброкачественная опухоль, она часто встречается в течение второго десятилетия жизни (в среднем = 13,2 года) и здесь, в отличие от данного случая, чаще у женщин (2,3:1). С долей вероятности около двух третьих предпочтительное ее местоположение - передняя область верхней челюсти. Причина, которая в конечном итоге приводит к пролиферации прогениторных клеток, до сих пор неизвестна.

Клинически часто выявляется медленно растущая и, как описано, бессимптомная опухоль. По этой причине обычно аденоматоидная одонтогенная опухоль представляется как радиологическая случайная находка, без клинически выраженных изменений. Фолликулярный вариант этой опухоли представляет собой область с низким рентгеновским проникновением вокруг пораженного зуба, включая коронку и части корней. В двух третьи случаев, кроме того, видны мелкие очаги, не определяемые рентгенографически. С точки зрения дифференциальной диагностики необходимо учитывать амелобластому, амелобластную миому, а также кистозные поражения, такие как кератокиста и фолликулярная киста.

Макроскопически определяется, твердое или кистозное образование, окруженное толстой оболочкой, с одним или (как в изложенном случае) несколькими пораженными зубами в опухолевой массе.
Гистологически аденоматоидные одонтогенные опухоли делятся на три подтипа:

• фолликулярный/коронарный (71 процент)
• экстрафолликулярный/экстракоронарный (27 процентов)
• периферический (2 процента).

Две первые формы находятся, как правило, внутри кости, причем  экстрафолликулярная редко считается агрессивной, но резорбтивной к корню.  Все названные подтипы имеют сходную гистологию с твердыми и кистозными эпителиальными частями.

Характерно, что округлые участки или участки, имеющие форму розетки, образуются с одонтогенным эпителием и железистыми структурами. Индуктивно измененная соединительная ткань с усиленной васкуляризацией, а также амилоидоподобный и кальцифицированный материал представляют собой гистопатологические диагностические критерии.
Из-за доброкачественной биологической сущности опухоли схема лечебной терапии включает в себя хирургическую энуклеацию. Из-за низкой частоты рецидивов рекомендуется только консервативное наблюдение.
Разграничение доброкачественных образований является задачей в повседневной клинической практике, но из-за принципиально различных лечебных мероприятий имеет большое значение. В частности поэтому гистопатологическое обновление препаратов, принимаемых во время операции, представляет собой центральную меру повышения безопасности пациентов.

Вывод для практикующих специалистов:

• С долей от двух до семи процентов аденоматоидная одонтогенная опухоль является четвертой по частоте одонтогенной опухолью.
• Аденоматоидная одонтогенная опухоль обычно протекает бессимптомно и обнаруживается рентгенологическим путем случайно.
• Рентгеновским путем выявляются чаще пустоты с поврежденным зубом.
• С точки зрения дифференциальной диагностики необходимо принимать во внимание амелобластому и кистозные поражения, такие как кератокиста и фолликулярная киста.
• Из-за доброкачественной биологической сущности и ограниченной тенденции роста лечебная терапия заключается в энуклеации.

Источник: немецкий журнал «zm online».