Эпулиды представляют собой поражения, которые развиваются на деснах и относятся к группе опухолеподобных заболеваний. Их можно разделить на подгруппы: гранулематозный эпулис, фиброзный/фиброматозный эпулис, ангиоматозный эпулис и гигантоклеточный эпулис. Исключением является врожденный эпулис, который представляет собой истинно доброкачественную опухоль, этиология которой до сих пор в значительной степени неизвестна.
Местное внутриротовое раздражение, травма, а также гормональные факторы или лекарства часто связаны с гранулематозным эпулисом, с реактивной доброкачественной пролиферацией соединительной ткани и образованием грануляционной ткани, происходящей в связи с этим. Напротив, фиброзный эпулис гистологически в основном характеризуется тканью, богатой коллагеновыми волокнами, который часто встречается в области межзубных сосочков. Хирургическая резекция пораженного участка с лежащей под ним надкостницей показана для обоих эпулидов.
Как часть этиопатогенеза фибромы от раздражения (ангиоматозный эпулис) происходит постоянное раздражение слизистой оболочки полости рта, например, при недостаточно подходящих протезах. Лечение фиброматозного эпулиса состоит в удалении гиперплазии и устранении причины раздражения. С другой стороны, гигантоклеточный эпулис, возникает в области десны, особенно у боковой группы зубов, и макроскопически представляет мягкую консистенцию сине-красного цвета. При этой форме становится очевидной гистологическая картина неравномерно расположенных гигантских клеток. В терапевтической концепции также следует проводить иссечение и выскабливание подлежащей кости, чтобы предотвратить возможные рецидивы, которые часто происходят. В редких случаях следует рассматривать даже удаление причинного зуба в случае безуспешной резекции. Помимо резекции эпулидов всегда необходимо проводить гистологическое исследование.
Случай из практики
Ниже представлен клинический случай здоровой пациентки 56 лет. Пациентка обратилась после гистологически подтвержденных, но неоднократно безуспешных резекций эпулиса в 11 и 21 области с рецидивами. Она также сообщила, что возможное удаление зуба уже обсуждалось заранее. Исходная ситуация при первом осмотре включала разрастание слизистой примерно на 1,5 х 1,5 см в области зубов 11 и 21. Из-за высокой линии улыбки у пациентки постоянно были видны нарастающие экзофитные изменения, особенно при улыбке, поэтому она перестала улыбаться при нахождении в общественных местах. На рентгенологических дооперационных снимках не было признаков очага в области 11 и 21 зубов, что также клинически показало отрицательную перкуссию и положительную витальность. После подробной консультации по согласованию с пациенткой была запланирована обширная резекция новообразования с одновременным коронарным смещением лоскута со свободным трансплантатом соединительной ткани с неба.Процесс оперирования
В данном конкретном случае хирург решил обойтись без вертикального разреза, а начать разрез парамаргинально, а затем перейти в бороздчатый разрез в области клыка.Сначала была выполнена поднадкостничная резекция новообразования слизистой оболочки. Из-за скопления волокон в области периодонтальной щели 21 зуба это и могло быть возможной причиной поражения. Затем были выполнены предварительно определенный разрез и надкостничная подготовка лоскута. Надкостница была удалена только в области резекции. За этим последовала мобилизация и разделение подслизистого коллагена и мышечных волокон коронкового лоскута, чтобы обеспечить покрытие без натяжения. Коронковая и межзубная область десны была деэпителизирована до кончиков сосочков с помощью скальпеля и при этом слегка истончена. Периодонтальная щель была кюретирована, грануляционная ткань таким образом была удалена.
Перед адаптацией и закрытием лоскута с неба был удален свободный аутологичный соединительнотканный трансплантат, который был зафиксирован шовным материалом после истончения в зоне резекции. Через десять дней шовный материал удалили. Рана на небе заживала равномерно. Последующее наблюдение через 1,5 года выявило состояние слизистой оболочки без раздражения, без рентгенологически определяемых патологических изменений в области 11 и 12. Кроме того, произошло возобновление кератинизации десны в области центральных резцов, при этом зона прикрепления несколько уменьшилась в среднем с 13 до 23 при помощи коронкового лоскута.
Гистология
Гистологический анализ показал фиброматозный эпулис без каких-либо признаков злокачественности. Микроскопически обнаружен многослойный плоский эпителий с частичной эпителиальной гиперплазией и очаговым паракератозом. Неоднократно происходило врастание коллагеновых волокон неправильной формы, мелких сосудистых образований, глубоких лимфоцитарных агрегатов и узелковых разрастаний соединительной ткани с веретеноклеточными клетками.Обсуждение
В принципе, резекцию эпулиса в представленном случае пациента, включая надкостницу, а также резекцию в случае обширной рецессии десны можно рассматривать как сопоставимую исходную ситуацию в отношении пластического пародонтально -хирургического закрытия дефекта. Однако, как и в представленном случае, это может быть затруднено тем, что резекция эпулиса приводит к дополнительному интенсивному выскабливанию. Лечение рецессии десны может быть выполнено с использованием различных процедур. Чтобы закрыть этот дефект, основное внимание сегодня уделяется двум хирургическим концепциям: методу туннелирования («техника конверта») и коронарному смещению лоскута. Следует принимать во внимание размер и положение резекции, ширину прикрепленной десны, толщину слизистой оболочки и расстояние, на которое должна быть выполнена резекция.Туннелирование и коронарное смещение лоскута зарекомендовали себя как успешные методы закрытия рецессии, при этом туннелирование имеет преимущества при очень тонкой слизистой оболочке с небольшой шириной прикрепленной десны, в то время как коронарное смещение лоскута применимо при больших рецессиях (> 3 мм).
Выводы
Сочетание трансплантации соединительной ткани с коронарным смещением лоскута обеспечивает надежное закрытие дефекта с предсказуемыми результатами, что также может быть использовано в контексте резекции эпулиса. Эпулиподобные образования должны быть проанализированы гистологически для подтверждения диагноза и в связи с большим разнообразием дифференциальных диагнозов.Источник материала: www.zwp-online.info
