Для полной реставрации серьезно поврежденного зубного ряда 69-летней пациентки команда врачей должна была перед принятием решения о лечении учесть несколько аспектов. Пациентка заявила о желании функциональной, долговременно стабильной и в то же время эстетичной реставрации на верхней и нижней челюсти, в том числе собственных зубов, которые можно было сохранить. Возникли вопросы о том, как следует оценивать индивидуальный риск потери возможных имплантатов из-за предшествующего заболевания пародонта и может ли вмешательство обеспечить долгосрочное улучшение качества жизни, связанного со здоровьем полости рта. И последнее, но не менее важное: необходимо было учесть возраст и состояние здоровья пациентки. В первую очередь необходимо было оценить, как долго будет сохраняться ее способность к самостоятельной гигиене полости рта.
Исходная ситуация и ожидания пациента
Пациентка, некурящая, страдала генерализованным хроническим пародонтитом верхней и нижней челюсти с расшатыванием (II–III степени) и болезненностью оставшихся зубов, обширной потерей вертикальных аттачментов и значительным ограничением жевательной способности. Моляры уже показали вовлечение фуркации. Тем не менее, клыки 13, 23, 33 и 43 подлежали сохранению. Пациентка хотела несъемное протезирование с кратчайшим сроком лечения. Поскольку двумя годами ранее она потеряла четыре имплантата, она скептически отнеслась к новой протезной конструкции на имплантатах, но не исключила ее в принципе. От бюгельного и съемного протеза она отказалась. О полном зубном мосте на имплантатах также не могло быть и речи из-за необходимости удаления зубов, которые можно было сохранить. Кроме того, пациент опасался риска эстетических ограничений, таких как длинные коронки зубов или узнаваемые переходы от розовой керамики, а также более сложной чистки мостовидных протезов. Команда врачей открыто обсудила с пациенткой возможные варианты лечения, их преимущества и недостатки, чем укрепили доверие пациента.
В конечном итоге было принято решение о комбинированном протезе с опорой и на зуб, и на имплантат. Ключевым фактором было прежде всего психологическое преимущество для пациентки, возможность сохранять ощущение собственных зубов и определенный проприоцептивный контроль над оставшимися зубами. Это может снизить нагрузку на реставрацию с опорой на имплантаты и, таким образом, улучшить ее прогноз.
План лечения
Удаление зубов исключительно для того, чтобы избежать гибридных мостовидных протезов, противопоказано. С другой стороны, зубы с большим поражением пародонта, особенно в случае планируемых гибридных мостовидных протезов, представляют риск, который требует удаления, соответствующего лечения на оставшихся зубах, и целенаправленное лечение твердых и мягких тканей. Согласно этим предпосылкам, телескопические гибридные реставрации являются вариантом лечения с предсказуемым терапевтическим успехом и высокой степенью удовлетворенности пациентов. После удаления зубов на верхней и нижней челюсти, которые не поддавались сохранению, была запланирована установка четырех имплантатов в передней и задней областях (область 15, 12, 22, 25 и 36, 34, 44, 46). Если имплантаты расположены четырехугольно, телескопический мост остается полностью функциональным даже в случае потери зуба или имплантата. Остальные клыки должны быть включены в работу телескопа как естественные культевые конструкции. Так как полигон опоры имеет еще большую площадь, достигается статически более безопасная опора. Кроме того, вторичное шинирование телескопического протеза распределяет экстрааксиальные жевательные силы по всем абатментам и не создает чрезмерной нагрузки на естественные абатменты. Кроме того, внутриротовая ситуация потребовала лечения пародонтита на клыках и, из-за вертикальной потери кости, обширной аугментации, включая одновременный внутренний синус-лифтинг и пластику преддверия для утолщения мягких тканей нижней челюсти. Из-за обширного хирургического вмешательства имплантаты должны приживаться под временным протезом на телескопической опоре.
Имплантация и наращивание кости
Лечение проходило под интубационным наркозом. На первом этапе после профессиональной чистки зубов и лечения пародонтита была подготовлена внутриротовая ситуация для документирования и планирования на верхней и нижней челюсти. Модели были сформированы в лаборатории, зубы, которые не подлежали сохранению, были стерты на гипсовой модели, а два телескопических протеза, установленных на клыках, с небной пластиной на верхней челюсти, были изготовлены в качестве непосредственных временных протезов в идеализированной позиции. Оценка состояния твердых тканей и планирование положения имплантатов проводились с использованием изображений ОПГ и цифровой объёмной томографии.
Верхняя челюсть
Чтобы не усугублять существующую ситуацию костного дефекта, зубы, которые не подлежат сохранению, были аккуратно удалены с максимально возможным сохранением кости, а их экстракционные лунки тщательно очищены под бинокулярной лупой. После сглаживания альвеолярного гребня шаровидным бором в соответствии с протоколом были установлены два имплантата передних зубов в области 12 и 22. Дефицит костной ткани на обоих имплантатах был восполнен костно-замещающим материалом, смешанным с аутологичной костным материалом, полученным во время сглаживания. Используемый для этого свиной костный матрикс (MinerOss XP, CAMLOG) является остеокондуктивным материалом и ускоряет реваскуляризацию из-за своей пористости, которая структурно похожа на человеческую кость. Экстракционные альвеолы в передней области также были стабилизированы свиным КЕМ и аутологичными костным материалом для хорошей сохранности.
Из-за пневматизации верхнечелюстной пазухи имплантация в области 15 сначала потребовала вертикальной костной аугментации. Одновременно с имплантацией выполнялся внутренний синус-лифтинг. CAS-KIT (Osstem) использовался для сверления и подъема шнейдеровой мембраны. Затем остеокондуктивный свиной костно-минеральный матрикс (MinerOss XP) биофункционализировали с помощью L-PRF, полость заполнили и осторожно вставили имплантат. Благодаря своей высокой пористости и большему структурному сходству с тканью человека свиной матрикс не только ускоряет реваскуляризацию, но также ограничивает размерные изменения после экстракции и способствует быстрому заживлению ран, чему дополнительно способствуют белки и факторы роста.
Для увеличения объема прилегающих твердых тканей материал для замещения кости, смешанный с аутологичным костным материалом, наносили небно и на гребень и покрывали рассасывающейся свиной мембраной (MemLok® Pliable, Camlog). Она гибкая и поэтому может хорошо прилегать к тканям. Вмешательство на верхней челюсти было завершено, и операционное поле было ушито одинарным узловатым швом после того, как мембрана была зафиксирована.
Нижняя челюсть
На нижней челюсти все четыре имплантата (Screw-Line) были установлены в области жевательных зубов: 36, 34, 44 и 46. Для заполнения дефекта в экстракционной лунке позади двух имплантатов в четвертом квадранте был снова использован костно-минеральный матрикс (MinerOss® XP) и биофункционализирован с жидким L-PRF12. Дистальный отдел экстракционной лунки зуба 33 был дополнен Sticky Bone. Для этого аутологичные костные чипсы, полученные с помощью Safescraper из ретромолярной области, смешали с костным минеральным матриксом и снова смешали с жидким L-PRF. Гранулят, в свою очередь, был покрыт свиной мембраной Mem-Lok® Pliable с целью вестибулопластики. Это позволяет отделить медленно пролиферирующие типы регенеративных клеток, такие как остеобласты и клетки периодонта, от быстро пролиферирующих клеток эпителия и соединительной ткани. Чтобы также оказать положительное влияние на заживление ран, сверху помещали фибриновую матрицу (A-PRF), полученную из венозной крови пациента и, таким образом, сильно обогащенную тромбоцитами, лейкоцитами и стимуляторами роста. Далее нижняя челюсть была ушита так, чтобы не проникала слюна, и не было натяжения. Верхняя и нижняя челюсти заживали под съемными временными реставрациями с опорой на зубы.
Протезирование
Из-за физиологической подвижности естественных зубов, с одной стороны, и жестких остеоинтегрированных имплантатов, с другой стороны, решающее значение имела посадка без натяжения (пассивная посадка) и, следовательно, точная посадка телескопических протезов. Для окончательной реставрации титановые абатменты были спроектированы как первичные коронки с винтовой фиксацией в соответствии со снятием слепка с индивидуальной ложки в лаборатории и прецизионным фрезерованием. То же самое относится и к четырем патрицам для естественных зубов, которые, однако, традиционно фиксировались внутриротовым цементом. Преимуществом первичных коронок с винтовой фиксацией является несложный вариант ревизии на имплантате при необходимости. Дальнейшие этапы, такие как изготовление гальванических вторичных коронок, третичная конструкция и внутриротовая фиксация без натяжения, проводились обычным способом. До завершения телескопического протезирования пациентке были предоставлены временные протезы, полые в местах расположения патриц. После проверки прилегания, трения и окклюзии была проведена окончательная реставрация с индивидуальной доработкой красной эстетики.
Пациентка была тщательно проинструктирована по гигиене ухода за реставрацией. Регулярная стоматологическая проверка позволяет снизить риск периимплантатного воспаления или выявить его на ранней стадии и, таким образом, стабилизировать реставрацию в долгосрочной перспективе.
Вывод
Долгосрочный успех таких реставраций, выполняемых параллельно на верхней и нижней челюсти в зубной системе с нарушенным пародонтом, требует детального планирования и структурированного подхода. Однако в конечном итоге это стало возможным только благодаря тесному, конструктивному и доверительному сотрудничеству между хирургом, ортопедом и зубным техником. Выбранная гибридная реставрация полностью удовлетворила потребность пациента в эстетике и стабильности при высоком комфорте жевания и хорошей гигиене.
Примечание: стоматологические работы были выполнены под руководством К.Х. Майера из m.c. Zahntechnik, Ольденбург
Материал для статьи (в том числе фотографии): www.zwp-online.info
