В современной стоматологической практике есть все средства и знания для того, чтобы пациенты получили комфортное и должное лечение с применением современного оборудования. Тем не менее есть одна «красная» зона: стоматологи часто ставят импланты там, где пациенты могли бы получить более выгодное для них лечение. При этом зуб можно сохранить или заменить менее инвазивным или дорогостоящим методом лечения, например, закрытием промежутка или адгезивным мостовидным протезом.
После тщательной консультации и, если это разумно, желание пациента в отношении имплантатов все же может быть удовлетворено. Одной из причин может быть то, что сохранить рассматриваемый зуб можно только с помощью сложных, специальных методов. Примером может служить гемисекция моляра в сочетании с резекцией верхушки корня под микроскопом. Однако имплантация также может быть очень сложной, особенно в передней части верхней челюсти.
Кроме того, длительное лечение с большим количеством посещений может быть слишком стрессовым для пациента, поэтому, например, показана немедленная реставрация челюсти с опорой на имплантаты под наркозом (all-on-x).
Кроме того, длительное лечение с большим количеством посещений может быть слишком стрессовым для пациента, поэтому, например, показана немедленная реставрация челюсти с опорой на имплантаты под наркозом (all-on-x).
При принятии решения о терапии учитываются также факторы общего состояния здоровья и финансовые аспекты пациента. Не менее важными и часто решающими являются запросы и ожидания пациентов. Однако до консультации пациента стоматологу необходимо рассмотреть все медицинские показания:
1. показания, относящиеся к отдельным пациентам;
2. показания, основанные на научных, практических и этических знаниях
Практика против науки?
Тема сохранения зубов, имплантации и других вариантов интенсивно обсуждается уже давно. Например, на коллоквиуме в Гейдельберге в 2005 году стоматологи, занимающиеся имплантологией, в случае отсутствия двух моляров нижней челюсти предлагали значительно более инвазивные и в то же время более дорогостоящие методы лечения, чем эндодонтисты, пародонтологи или стоматологи-ортопеды. Подобные опыты публикуются снова и снова, и можно предположить тенденцию к чрезмерному лечению, часто также мотивированному экономическими причинами.Независимо от этого, реставрации на имплантатах являются наиболее надежным решением во многих ситуациях. Без каких-либо дополнительных обоснований Авишай Садан, доктор медицинских наук, бывший главный редактор журнала Quintessence International приводит примеры из реальной жизни, относящиеся к конкретным ситуациям. Как и многие другие, они до сих пор не полностью научно интерпретированы:
- Единственный оставшийся клык нижней челюсти имеет 50-процентную потерю костной массы; если его оставить, он подвергает опасности имплантат на противоположной стороне и поэтому должен быть удален до установки имплантата (это может означать статико-функциональные причины).
- Если на верхней челюсти имеется остаточный зубной ряд, который поддается еще восстановлению, то оставшиеся зубы на нижней челюсти подлежат удалению; если финансовые ресурсы ограничены, сначала следует установить протез на нижней челюсти с опорой на имплантаты.
Что делать при пародонтите?
В соответствии с работой Штамма «Имплантат против сохранения зубов» при имплантационно-протезной реставрации следует оставлять только те зубы, воспалительное состояние которых можно контролировать. Это требование между тем было поставлено в поле зрения благодаря новым открытиям: даже если все зубы, пораженные пародонтитом, удалены, микробиом остается патогенным. Соответственно, риск периимплантита, вероятно, выше по сравнению с пациентами без пародонтита в анамнезе, и поэтому необходим тщательный повтор лечения с профессиональным регулированием биопленки. На основании 17 высококачественных исследований у пациентов с пародонтитом в анамнезе относительный риск периимплантита увеличивался в 3,3 раза (без дифференциации по оставшемуся зубному ряду и типу лечения).
Конкретные рекомендации по этой теме ожидаются от Европейской федерации пародонтологии в 2023/24 году. Впервые будет разработано руководство для обоснования того, какие пациенты должны или не должны иметь имплантаты и при каких условиях. До тех пор для ответа на эти и ряд других вопросов необходимо использовать рекомендации, основанные на более слабых доказательствах. Еще в 2008 г. пациенты с пародонтитом могли установить себе имплантаты, если они получали соответствующее предварительное лечение и приходили на контрольные проверки чаще, чем другие пациенты.
Однако по сравнению с естественными зубами при полной реставрации челюсти имплантаты не имеют лучшего прогноза с точки зрения потери или уровня кости. Соответственно, имплантация в первую очередь с целью сохранения кости не показана. Другими модифицирующими факторами, которые еще подробно не изучены, являются эстетика или быстро прогрессирующая потеря костной массы вокруг существующих зубов
Сохранить свой зуб
Конкретные рекомендации по этой теме ожидаются от Европейской федерации пародонтологии в 2023/24 году. Впервые будет разработано руководство для обоснования того, какие пациенты должны или не должны иметь имплантаты и при каких условиях. До тех пор для ответа на эти и ряд других вопросов необходимо использовать рекомендации, основанные на более слабых доказательствах. Еще в 2008 г. пациенты с пародонтитом могли установить себе имплантаты, если они получали соответствующее предварительное лечение и приходили на контрольные проверки чаще, чем другие пациенты.
Однако по сравнению с естественными зубами при полной реставрации челюсти имплантаты не имеют лучшего прогноза с точки зрения потери или уровня кости. Соответственно, имплантация в первую очередь с целью сохранения кости не показана. Другими модифицирующими факторами, которые еще подробно не изучены, являются эстетика или быстро прогрессирующая потеря костной массы вокруг существующих зубов
Сохранить свой зуб
Хорошо известно, что ортоградные или ретроградные эндодонтические меры могут спасти многие зубы. Например, даже при безуспешной ортоградной предварительной обработке моляров резекция верхушки корня с оптимальной оптической опорой дает 88% успешных результатов (после 10 лет проспективного обследования 1638 зубов). В случае неудачи последующая имплантация была возможна практически во всех случаях. В целом показатели выживаемости для обоих вариантов лечения сопоставимы, поэтому с этой точки зрения предпочтение следует отдавать сохранению зубов (статья доктора Габриэля Тулуса).
В дополнение к инфекционному контролю решающее значение для успеха эндодонтического лечения имеет профессиональная реставрация.
В дополнение к инфекционному контролю решающее значение для успеха эндодонтического лечения имеет профессиональная реставрация.
Ортодонтические и реставрационные возможности
Щели между зубами можно закрыть разными способами. К ним относятся ортодонтические мероприятия, адгезивные композитные и одностворчатые керамические адгезивные мостовидные протезы для передних зубов или мостовидные протезы для жевательных зубов. Что касается передних мостовидных протезов, интересно, что мягкие ткани под промежуточными звеньями, по-видимому, остаются стабильными даже без аугментации мягких тканей.
Хирургическое сохранение зубов
Ряд хирургических методов также может использоваться в качестве альтернативы имплантатам. Экструзия корней, которые затем восстанавливаются, менее инвазивна. Если остаточный корень невозможно сохранить в долгосрочной перспективе, экструзии также можно использовать в качестве подготовки к последующей имплантации. Другими методами являются ампутация корня и закрытие перфорации в связи с эндодонтическими мероприятиями и последующим восстановительным лечением. При невозможности сохранения первого моляра на его место может быть пересажен зуб мудрости с открытым отверстием, передние зубы могут быть заменены ненужными премолярами.
Олигодонтия как комплексная задача
В случае врожденного отсутствия зубов обычно необходимо работать на междисциплинарной основе. Вместе проводят работу специалисты в области детской стоматологии, ортодонтии и, при необходимости, протезирования и имплантологии. Как правило, имплантация показана не ранее 12 лет. При необходимости это следует делать в тесной консультации с ортодонтом. Однако многие специалисты рекомендуют дождаться завершения первичного роста.
Заключение
Имплантаты должны заменять только отсутствующие зубы или зубы, которые не подлежат сохранению, и во многих случаях не являются лучшим решением, отчасти из-за значительного риска периимплантита. В интересах пациента рассматриваются пародонтологические, ортодонтические, хирургические варианты или зубные протезы и обсуждаются с пациентом. Только после этого принимается решение о терапии, которое также учитывает медицинские и финансовые факторы. При олигодонтии процедура особенно сложна и требует тщательной междисциплинарной координации.
Автор: доктор медицинский наук Ян Герман Кох
Источник Автор: доктор медицинский наук Ян Герман Кох
