Лечение корневых каналов представляет собой особую стоматологическую проблему для девитальных зубов с незавершенным ростом корня. В частности, большой диаметр корневого канала, тонкие стенки канала и широко открытый апекс вызывают трудности. Так называемая апексификация до сих пор была распространенным методом лечения невитальных несформированных постоянных зубов. При таком лечении апикальный барьер создается за счет использования гидроксида кальция в течение более длительного времени. Основными недостатками апексификации являются общее длительное лечение и время последующего наблюдения из-за необходимости нескольких сеансов лечения, а также тот факт, что стенки корневого канала остаются тонкими, несмотря на лечение, что способствует переломам. Еще один регулярно используемый вариант лечения использует заполнитель минерального триоксида (MTA) для создания «искусственного апикального барьера» на широко открытом апексе. Использование МТА значительно сокращает требуемое время по сравнению с апексификацией, но серьезным недостатком остается то, что стенки корневого канала всегда остаются тонкими и, следовательно, хрупкими даже после использования этой методики.
РЭТ
Реваскуляризация, или, как ее чаще называют сегодня, регенеративная эндодонтическая терапия (РЭТ), представляет собой новый метод лечения, который предлагает биологический подход к лечению нежизнеспособных постоянных зубов с незавершенным ростом корня. В то же время РЭТ дает очень успешные результаты, что позволяет стоматологу предложить другой вариант лечения. Некротический зуб с незавершенным ростом корня даже получает возможность (кажущегося) «возрождения пульпы», и, таким образом, рост корня может продолжаться.Полное удаление некротизированной пульпы и надлежащая дезинфекция корневого канала необходимы для желаемой реакции тканей после регенеративного эндодонтического лечения.
Дезинфекция корневых каналов, с другой стороны, не происходит таким же образом, как при традиционной терапии корневых каналов, при которой корневой канал значительно обрабатывается с помощью эндодонтических файлов. При РЭТ обработка корневого канала должна быть сведена к минимуму перед нанесением дезинфицирующего препарата на систему корневых каналов.
В научной литературе описано использование пасты с тройным антибиотиком (TAP), пасты с двойным антибиотиком (DAP) и гидроксида кальция для дезинфекции при РЭТ.
В статье ниже представлен случай из практики, в котором РЭТ применялась в качестве терапевтического варианта лечения необратимого пульпита и частично некротизированной пульпы в моляре с незавершенным ростом корня, и ее можно было отследить и задокументировать в течение длительного периода, составляющего почти восемь лет.
Случай из практики
Восьмилетний пациент жаловался на спонтанную боль в правой части области моляра нижней челюсти (область 46).После клинического осмотра было проведено рентгенологическое исследование: на рентгенограмме выявлено глубокое кариозное апроксимальное поражение с вовлечением пульпы и, вероятно, периапикальное поражение (мезиальный корень) с незавершенным ростом корня и тонкими стенками корневого канала на первом постоянном моляре в нижней челюсти справа.
На основании имеющихся клинических и рентгенологических данных для зуба 46 был поставлен диагноз «необратимый пульпит и частичный некроз пульпы с подозрением на апикальный периодонтит». Родители пациента были подробно проинформированы о вышеупомянутых вариантах лечения, таких как апексификация, создание апикального барьера с помощью МТА, экстракция (с возможностью спонтанного или ортодонтического закрытия промежутка) и, наконец, попытка провести РЭТ.
Первый терапевтический сеанс
Поскольку пациент показывал беспокойство, но потенциально хотел лечиться, было рекомендовано и проведено лечение седативными средствами закиси азота. Лечение зуба 46 было начато после применения местной анестезии (Ультракаин Д-С, Sanofi Aventis) на правой нижней челюсти и наложения раббердама для абсолютного дренажа.Сначала была удалена вся пульпа, и в рамках минимальной подготовки стенок канала каналы были промыты 20 мл 0,6% раствора NaOCl (на канал) с помощью иглы с боковым отверстием (Canal Clean, Biodent) с закрытым концом. Это должно свести к минимуму риск нанесения NaOCl на периапикальное пространство.
Каналы высушивали стерильными бумажными штифтами. Затем в каналы вводили пасту с тройным антибиотиком, содержащую ципрофлоксацин (250 мг), метронидазол (500 мг) и миноциклин (50 мг), используя спираль Лентуло с наконечником для медленного ввода. На вход в канал был помещен ватный тампон, и зуб был временно закрыт (IRM, Dentsply Sirona). Для последующего лечения через неделю зуб был бессимптомным.
Второй терапевтический сеанс
Лечение было продолжено, снова под седацией закисью азота, местной анестезией и раббердамом для абсолютного дренажа. Каналы снова промывали 20 мл 0,6% раствора NaOCl и высушивали стерильными бумажными штифтами. 17% ЭДТА вводили в каналы в качестве раствора для окончательной промывки. Затем стерильным K-файлом (ISO 30) индуцировали кровотечение в корневых каналах. Когда кровь достигала уровня устьев каналов, на кровоточащую область у устья каналов помещали небольшие кусочки геласпоновой полоски (Gelaspon, Bausch+Lomb). МТА (Ledermix® MTA, RIEMSER Pharma) смешивали со стерильной водой и наносили на сгусток крови. Зуб был запломбирован IRM (Dentsply Sirona) и восстановлен готовой стальной коронкой (3M Espe) с использованием стеклоиономерного цемента низкой вязкости (Fuji Triage, GC) для цементирования.Последующие сеансы до восьми лет после РЭТ
Зуб 46 всегда был бессимптомным при первых трех контрольных посещениях, которые состоялись через 3, 9 и 16 месяцев. Даже через два года зуб был клинически функциональным и без патологических изменений. Рентгенологический контроль также показал впечатляющее полное периапикальное заживление с апикальным закрытием, а также значительное увеличение длины и толщины корня. Последнее посещение после РЭТ состоялось восемь лет спустя, когда зуб все еще оставался клинически и рентгенологически функциональным и бессимптомным. Ребенок сейчас подросток (16 лет) и имеет ювенильный постоянный прикус.Обсуждение
Недостатки традиционных вариантов лечения с апексификацией или методикой МТА (с апикальной пробкой), часто приводящей к переломам у данного пациента, можно преодолеть с помощью РЭТ или реваскуляризации из-за хрупкого денатурированного дентина.Как показывает этот случай, РЭТ даже дает шанс для дальнейшего развития корня, что улучшает прогноз для зуба, поскольку, в частности, снижает риск перелома.
Ретроспективный обзор рентгенограмм зубов, обработанных РЭТ с использованием TAP в качестве внутриканального препарата, по сравнению с другими материалами, такими как гидроксид кальция или формокрезол, показал, что с помощью TAP можно достичь значительного увеличения толщины стенки корневого канала.
Стволовые клетки апикального сосочка (SCAP) считаются основным источником клеток для регенерации пульпы в зубах с незавершенным ростом корня. Поэтому следует использовать соответствующий протокол промывания, чтобы обеспечить высокую выживаемость SCAP. Было показано, что заключительная промывка 17% ЭДТА полезна при регенеративных эндодонтических процедурах, поскольку ЭДТА демонстрирует самую высокую выживаемость клеток (жизнеспособность 89%) для стволовых клеток апикального сосочка.
Однако традиционные материалы МТА, используемые в данном случае, имеют некоторые недостатки в клиническом применении (риск изменения цвета, иногда не очень простое нанесение материала и зачастую дороговизна). Синтетические материалы, изготовленные из силиката трикальция, такие как, например, Биодентин, который имеет более низкую видимость на рентгеновском снимке, но значительно меньший риск изменения цвета. Кроме того, он относительно недорог и прост в использовании и может использоваться в различных клинических ситуациях. При РЭТ моляра риск изменения цвета на самом деле не является важным фактором, а только для передних зубов с тяжелой травмой и незавершенным ростом корня (возрастная группа примерно от семи до девяти лет).
Вид окончательного восстановительного лечения, безусловно, является одним из наиболее важных аспектов для долгосрочного терапевтического успеха. В данном случае в качестве варианта лечения использовалась стальная коронка, поскольку стальные коронки имеют более высокий показатель успеха по сравнению с другими материалами, такими как амальгама или композит, даже с постоянными молярами, и может быть гарантировано достаточно хорошее долгосрочное краевое закрытие.
В этом случае были достигнуты основные цели регенеративной эндодонтии: хороший процесс заживления и отсутствие клинических или рентгенологических симптомов. Весьма вероятно предположить, что рискованный период неудачи остался в прошлом, и этот зуб будет успешно оставаться в полости рта еще много лет или даже десятилетий без повторного вмешательства. Единственный остающийся вопрос заключается в том, остается ли реставрация стальной коронкой эстетически удовлетворительной для пациента или желательна коронка под цвет зуба.
Вывод
Регенеративное эндодонтическое лечение может быть успешным в долгосрочной перспективе как биологический вариант лечения невитальных постоянных зубов с незавершенным ростом корня, и его следует учитывать при принятии решения о лечении из-за многочисленных преимуществ.Источник материала, включая фото: www.zwp-online.info
