Сохранение собственного зуба становится все более приоритетной задачей для пациентов. К счастью, сохранение своего зуба нельзя исключать даже в самых сложных случаях или после рецидива симптомов. Следующий случай описывает сохранение зуба премоляра верхней челюсти, во время лечения которого сломался инструмент во время попытки ревизии.
Содержание
История болезни
Пациент впервые обратился в июне 2016 года с запросом провести оценку состояния его проблемы. Он попросил провести оценку зуба 15 и сохранить этот зуб, так как его семейный стоматолог не видел положительной динамики после начала эндодонтического лечения. После нескольких визитов в начале июня 2016 года стоматолог ему сообщил, что во время лечения возникли осложнения и что зуб не подлежит сохранению. Он посоветовал пациенту удалить зуб, а затем провести установку имплантата.На момент обследования пациенту было 39 лет, ранее не имел хронических заболеваний и не страдал аллергией, не принимал никаких лекарств. При осмотре полости рта (включая слизистые оболочки) патологических изменений не выявлено. За исключением зуба 15, остальные зубы были адекватно пролечены.
Анамнез 15 зуба
На зуб была наложена временная адгезивная пломба. Был выявлен положительный результат на перкуторный тест и I степень подвижности зуба. Кроме того, можно было диагностировать вестибулярную апикальную давящую боль с небольшой припухлостью на уровне переходной складки без признаков свищевого хода.Рентгенологические данные
Был сделан панорамный снимок зуба. ОПТГ изначально предполагал недостаточное восстановление и пломбирование корня зуба 15 с подозрением на апикальный периодонтит. В средней трети корня выявлена была четко определяемая рентгенологически структура, при этом патологических изменений не диагностировалось, все сохраненные пломбы были состоятельными.Панорамный снимок зуба подтвердил подозрение на недостаточное пломбирование корня и апикальный периодонтит. Кроме того, структура, расположенная в центре средней трети корня, могла оказаться фрагментом инструмента. Перфорация, идущая дистально на уровне сломанного инструмента, также указывала на этот диагноз. Щель была циркулярно расширена, а апикальное поражение смещено дистально.
Лечение
Пациент был полностью проинформирован о клиническом и рентгенологическом диагнозе. С пациентом были обсуждены следующие варианты терапии:• Попытка сохранения зуба с полной ревизионной терапией и препарированием системы каналов; удаление обнаруженного фрагмента и закрытие перфорации с помощью МТА;
• Удаление зуба, возможно с сохранением лунки и последующей имплантацией.
Были описаны и намечены терапевтические процессы; пациента предупредили о рисках и перспективах. Поскольку сохранение зуба было важно для пациента с самого начала, было принято решение продолжить ревизионную терапию, удалив инструмент и закрыв перфорацию.
Терапия
Первый этапПосле инфильтрационной анестезии (Ultracain® D-S 1:200.00, Sanofi-Aventis) зуб был изолирован с помощью коффердама (Cranberry, Smart Dam) и дополнительно герметизирован жидким раббердамом (жидкость Rubber Dam, LyDenti). С помощью стоматологического микроскопа (OPMI PROergo, Carl Zeiss) зуб был трепанирован, удалены ватные шарики и лекарственная вставка. Вход в корневой канал хорошо просматривался, трещин не было обнаружено. После первоначальной промывки теплым раствором гипохлорита натрия (5%) и очистки полости корневого канала можно было визуализировать перфорацию, идущую дистально, включая центрально расположенный отломанный инструмент. Была проведена повторная дезинфекция и промывка подогретым гипохлоритом натрия (5%, 50 градусов). Это продезинфицировало и удалило инфицированный эндодонт и существующую грануляционную ткань. В дополнение к дезинфицирующему раствору перфорационный дефект очищался также механически при помощи стерильного нестандартного круглого бора (Komet). Гемостаз осуществляли с помощью NaOCl.
Инструмент был обнаружен в коронковой части с помощью ультразвуковых инструментов (Redo, VDW). Благодаря хорошему прямому доступу и положению фрагмента пришлось препарировать небольшое количество ткани зуба. В связи с клинической ситуацией было принято решение об удалении инструмента «методом захвата» (tube technique). Для этого была подобрана подходящая канюля и индивидуально адаптирована к инструменту. Она была с фиксирующим цементом двойного отверждения (RelyX Unicem, 3M Espe) загружена и установлена, и после полного отверждения фрагмент можно было осторожно полностью удалить.
После удаления фрагмента визуализировались два отдельных канала, которые разделялись в средней трети. Кроме того, было обнаружено, что во время первоначального лечения обрабатывался и пломбировался только буккальный канал. Зондирование проводилось удлиненными зондами и файлами MC K 15/04 (VDW). Проверку проводили ручными инструментами (файлы C ISO 08-15, VDW). Raypex 6 (VDW) использовался для электронного измерения длины. Проходимость могла быть достигнута только нёбно. Механическое препарирование и удаление старой корневой пломбы осуществлялось файлом RECIPROC® (R25, VDW). Был сделан рентген.
Затем последовала интенсивная очистка системы каналов в соответствии с протоколом дезинфекции подогретым раствором NaOCl и пассивной ультразвуковой активацией. Каналы и перфорационный дефект были очищены и высушены.
Перфорацию закрыли при помощи МТА (Bio MTA, LyDenti). Входы в каналы предварительно были защищены от засорения или загрязнения при помощи поролоновой подушечки. После затвердевания МТА их удалили. Затем была установлена лекарственная вставка из гидроксида кальция (AH Temp, Dentsply Sirona), входы каналов и крышка перфорации снова были защищены поролоновым шариком, наложен промежуточный слой Cavit (3M Espe), а трепанационное отверстие запломбировано Tetric Flow A2 (Ivoclar Vivadent). По окончанию первого этапа был сделан еще один контрольный рентгеновский снимок.
Второй этап
К окончательному пломбированию корневых каналов препятствий не было, у пациента жалоб не было. Зуб не имел клинических симптомов и больше не показывал подвижности. После изоляции временная пломба и лекарственный вкладыш были удалены, и были проконтролированы герметичность и окончательное отверждение перфорационного покрытия. Покрытие МТА полностью застыло и было герметично. За этим последовала апикальная калибровка обоих каналов ручными инструментами. Окончательная подготовка проводилась файлами RECIPROC® R25/R40 (VDW).
Окончательную промывку проводили согласно установленному протоколу. Попеременное ополаскивание 5% раствором NaOCl (теплым, по 5 мл каждый), за которым следует одноминутное промежуточное ополаскивание 20% ЭДТА, по 1 мл каждый (lege artis) и еще одно ополаскивание 5% раствором NaOCl (теплое) с пассивной ультразвуковой активацией, 5 мл каждого. Наконец, была произведена промывка спиртом и высушивание стерильными бумажными штифтами (RECIPROC®, ISO 25/40, VDW).
После установки мастер-штифтов корневое пломбирование было выполнено методом теплого вертикального уплотнения. В качестве силера использовали AH+ (Dentsply Sirona). Был сделан контрольный рентгеновский снимок. Затем полость очистили с помощью AH Cleaner (Dentsply Sirona) и запломбировали окончательной пломбой из адгезивной смолы. После техники тотального протравливания и фиксации с помощью XP Bond (Dentsply Sirona) для окончательного закрытия использовались смолы IVA Flow и Tetric EvoCeram A3 (Ivoclar Vivadent). Был сделан окончательный снимок.
Примерно через каждые полгода делались контрольные снимки. Зуб был бессимптомным в течение всего времени, и на контрольных изображениях можно увидеть явное уменьшение апикального поражения. В дальнейшем, примерно через полтора года после радикального лечения, на зуб была установлена цельнокерамическая коронка. Последняя проверка была сделана спустя пять лет после лечения. Последующие осмотры показывают стабильную ситуацию с заживлением апикального периодонтита, но со слегка расширенным проходом на небном кончике корня. Дефект перфорации полностью зажил, зуб ведет себя бессимптомно.
Эпикриз
Основные причины ревизионной терапии могут иметь самое разное происхождение. Из-за сложных анатомических структур в системе каналов, факторов, связанных с процессом, и даже ятрогенных нарушений. Целью терапии каждой реинфекции является адекватная дезинфекция, подготовка и пломбирование участков канала, которые не были обработаны или обработаны недостаточно, или каналы, которые не были вскрыты, вплоть до полной замены недостающих пломб.Аналогичные цели лечения применимы и к перфорациям, особенностью которых является то, что первоначальная целостность корня должна быть достигнута за счет биосовместимого и устойчивого к бактериям закрытия. Требования к используемым материалам здесь высоки. Они должны быть стабильными по размеру, применимыми во влажной среде и биосовместимыми.
В прошлом использовались стеклоиономерные цементы или цементы на основе кальция. Новые материалы в основном состоят из минерального триоксидного агрегата (МТА) или биокерамики, которые характеризуются очень хорошей биосовместимостью, непроницаемостью для бактерий и высоким щелочным значением рН6. Согласно исследованиям, вероятность успешного закрытия перфорации составляет от 72 до 90 процентов. Важными факторами успеха являются локализация, размер, течение инфекции и момент времени, когда она развилась. В данном клиническом случае, классифицируя эти факторы, можно предположить, что и перфорация, и перелом инструмента были произведены всего за несколько дней до начала лечения, поэтому время контаминации можно оценить как достаточно короткое. Кроме того, перфорация была легкодоступна и локализована в крестальной части. Размер и протяженность в диаметре примерно от 0,3 до 0,4 мм хорошо подходили для терапии при плотном покрытии и, следовательно, положительно влияли на сохранение зуба. Причинами поломки инструмента могли быть анатомия соответствующего зуба (например, сильное искривление), факторы, связанные с инструментами (например, торсионные переломы) или ятрогенные осложнения лечения. Существуют различные методы удаления фрагментов.
Подходящая методика должна подбираться индивидуально в зависимости от локализации, типа инструмента, сплава и размеров. Жестких рекомендаций не существует, и используемая техника удаления часто зависит от индивидуальных предпочтений практикующего врача.
В описанном клиническом случае была использована техника захвата (tube technique), так как был прямой доступ к фрагменту. С помощью этой техники структура зуба может быть защищена и сохранена. Также использование других методик могло привести к нежелательной обработке или образованию ступеней в дальнейшем ходе канала. Ревизионное лечение, закрытие перфорации и удаление фрагментов представляют собой серьезные проблемы в эндодонтическом лечении, что связано, в частности, с лежащими в основе анатомическими условиями, профессиональными знаниями практикующего врача, использованием оптических приспособлений и использованием правильных материалов и инструментов. Если принять во внимание эти условия, можно достичь предсказуемых результатов с хорошим долговременным успехом. Однако всегда следует проводить регулярный рентгенологический контроль.
В данном конкретном случае рентгенологически оказалось, что апикальный периодонтит локализовался больше у небного корня. Здесь для оценки было бы полезно использования изображение цифровой объёмной томографии, но такое изображение не использовалось из-за оценки фактора «вред-польза» от облучения, поскольку дальнейшие этапы лечения также протекали без осложнений. Апикальный пафф на небном корне может быть причиной того, что щель выглядит слегка расширенной на контрольных рентгеновских снимках. Однако, поскольку видна резкая граница и зуб бессимптомный, можно предположить, что апикальный периодонтит полностью зажил.
Остальные рентгенологические контрольные снимки за последние пять лет показали стабильную рентгенологическую ситуацию. Покрытие перфорации также не показывает рентгенологических изменений в течение курса, которые могли бы указывать на повторное инфицирование. Зуб также не имел никаких клинических признаков в течение этого периода. В заключение можно предположить, что лечение можно оценить как терапевтический успех – с точки зрения сохранения зубов. Регулярный осмотр с клиническими и рентгенологическими оценками необходимо продолжать делать.
Источник материала, включая фото
