Наиболее распространенной причиной периимплантита является накопление бляшек и образование биопленки на поверхности имплантата. Для прекращения развития периимплантита требуется удаление биопленки с поверхности имплантата. В этой статье описаны два случая серьезных поражений от периимплантита, вылеченных хирургическим путем. Полную механическую очистку проводили круглой титановой щеткой для детоксикации и модификации пораженной имплантационной поверхности, после чего были выполнены регенеративные манипуляции. В обоих случаях хирургическая процедура была эффективной для остановки прогрессирования периимплантита, а клиническая картина выявила полную нейтрализацию существующего костного дефекта. Дальнейшая рентгенографическая потеря костной массы не наблюдалась в течение 2-летнего периода наблюдения. Преимущество этой технологии заключается в эффективной очистке загрязненной поверхности имплантата, что приводит к положительным клиническим и рентгенологическим результатам. Однако для проверки надежности и обоснованности этого метода необходимы дальнейшие исследования с участием большего числа пациентов.
Введение
Периимплантит является необратимым воспалительным заболеванием, которое поражает как мягкие, так и твердые ткани зубного имплантата. Если их не лечить, это приведет к порче имплантата в большинстве случаев. Были отмечены большие различия в ранее сообщавшихся показателях распространенности периимплантита из-за использования различных схем исследований и ограниченных количеств наблюдаемых пациентов. В недавнем обзоре Derks et al.5 обнаружили, что периимплантит присутствует на 14-30% установленных имплантатах.
Наиболее распространенной причиной периимплантита является накопление зубного налета и образование бактериальной биопленки на поверхности имплантата. Предотвращение развития болезни требует удаления бактериальной биопленки с поверхности имплантата. Для дезактивации поверхности имплантата были разработаны различные консервативные и новые, хирургические методы лечения. Хотя консервативные методы лечения, включающие использование металлических кюрет с добавлением местных или систематических антибиотиков, а также лазерные и ультразвуковые устройства, эффективны для удаления бактериальной биопленки с поверхности имплантата, трудности с доступом мешали тщательной обработке в случаях с умеренной или тяжелой инфекцией.
Новые хирургические подходы обычно более подходят для тщательной дезактивации умеренного или тяжелого периимплантита. В литературе представлено несколько методов его дезактивации. В перспективном исследовании Roos-Jansåker и соавт. сообщили, что заполнение кости с использованием костного заменителя с или без рассасываемой коллагеновой мембраны может остановить развитие болезни в течение 3 лет после дезактивации. В следующем клиническом исследовании Wohlfahrt et al. описал регенеративный протокол, включающий очистку открытыми лоскутами поверхности имплантата, дезактивацию с использованием 24% EDTA-геля, прививку с пористыми гранулами титана и повторную имплантацию, доказав свою эффективность в течение 12 -месячного периода наблюдения. Однако в настоящее время имеется мало доказательств эффективности этих методов.
Недавно была разработана круглая титановая щетка, содержащая щетинки из титанового сплава (R-Brush, NeoBiotech, Сеул, Корея) для детоксикации и модификации поверхности имплантата, загрязненной тяжелым периимплантитом. Инструмент может использоваться для костных дефектов класса Ie (циркулярная резорбция кости при сохранении буккальной и лингвальной кости) или класса II (супракрестальный дефект). Было обнаружено, что использование R-Brush для лечения периимплантита проще и быстрее, а также эффективнее любого другого инструмента.
Хирургическая процедура для лечения тяжелого периимплантита с регенеративным подходом, сосредоточенная на дезактивации поверхности имплантата с использованием R-Brush:
Клинический случай №1
52-летний мужчина-пациент был отправлен в местную клинику в марте 2014 года. Его основная жалоба была на ноющую боль от имплантата в верхнечелюстной области. Имплант пациенту был установлен в июле 2006 года. Три имплантата с внешним соединением были помещены, а затем закреплены с помощью реставрационной протезной конструкции с верхушечным левым вторым премоляром до верхнего левого второго моляра (рис. 1a). Все 3 имплантата имели диаметр и длину 4,0 и 13 мм, соответственно. У пациента была плотность кости D319 в положениях имплантата. Импланты были вставлены с хорошей первичной устойчивостью: коэффициент стабильности имплантата 40, 60 и 55. После того, как были поставлены протезы, пациент долгое время не наблюдался у стоматолога. Имплантат функционировал, по крайней мере, в течение 7 лет. Клинически не было обнаружено отеков, нагноений или подвижности ни в одном из имплантатов, однако в имплантате было обнаружено углубление в 10,0 мм, расположенное на первом моляре на верхней челюсти. Рентгенологическое исследование подтвердило дефект имплантата (рис. 1b). В двух соседних имплантатах не наблюдалось потери костной массы.
- A) Панорамный вид после установки протеза в 2006 году.
- B) Семь лет спустя повторная операционная рентгенограмма показала серьезный вертикальный дефект из-за периимплантита вокруг имплантата, расположенного в верхнем левом первом моляре.
Хирургическое лечение
Чтобы получить доступ к дефектной костной ткани и осуществить механическую очистку поверхности инфицированного имплантата, был удален трехсекционный протез (рис. 2а). Хирургия проводилась под местной анестезией (1: 100 000 адреналина). Восемь бороздок резьбы на штифте импланта были вскрыты путем удаления большого образования грануляционной ткани (рис. 2b), а затем на платформе имплантата была прикреплена защитная крышка (рис. 2c). R-Brush, подключенный к низкоскоростному наконечнику, использовался со скоростью вращения около 8000 об/мин в течение 30 секунд, чтобы не только устранить старую поверхность имплантата, но и создать новую шероховатую поверхность. Тщательное промывание физиологическим стерильным раствором из шприца с моноджетами также применялось во время процедуры для уничтожения микробов и для охлаждения импланта. (рис. 2d и e).
- (А) Внутриоральный вид после удаления протеза.
- (B) После вскрытия лоскута кожи был замечен большой вертикальный дефект без буккальных костных стенок.
- (C) Защитная крышка была прикреплена для защиты платформы имплантата.
- (D) Круглую титановую щетку с щетинками из титанового сплава (R-Brush) использовали для обеззараживания поверхности имплантата со скоростью вращения около 8000 об / мин в течение 30 секунд на каждую бороздку резьбы на штифте.
- (E) Трехмерный вид инструмента R-Brush.
Для обработки всех восьми вскрытых бороздок импланта, щетке R-Brush потребовалось около 4 минут. Обработанную поверхность тщательно исследовали с помощью увеличительного стекла для обнаружения любой необработанной области (рис. 3а). После окончательного полоскания был установлен покровный винт, а дефект был устранен лиофилизированным аллотрансплантатом (Regenoss, Cellumed, Seoul, Корея). Рассасывающаяся коллагеновая мембрана (Genoss, Сеул, Корея) была помещена для защиты от проникновения окружающих частей мягкой ткани. Для достижения первичного закрытия раны лоскут был совмещен с вертикальным выпуклым разрезом и сшит с помощью шовного материала 4-0 из мононити (REXLON Supramid, SM Eng, Busan, Korea, рис. 3b-d). Пациенту была выписана антибиотикотерапия (500 мг амоксициллина 3 раза в день) в течение 7 дней, а также рекомендация не чистить подвергшееся хирургическому вмешательству место зубной щеткой. После данной процедуры вместо чистки рекомендуется промывать ротовую полость 0,12% раствором хлоргексидина в течение 2 недель, чтобы предотвратить послеоперационную инфекцию, вызванную накоплением бляшек.
- (A) После имплантации с помощью R-Brush поверхность имплантата выглядела гладкой и чистой. Исходная шероховатая поверхность была удалена и создана новой поверхностью.
- (B) Площадь дефекта кости была заполнена лиофилизированной аллотрансплантационной костью.
- (C) Материал для прививки был покрыт защитной коллагеновой мембраной.
- (D) Первичное закрытие раны было достигнуто с использованием прерывистых швов.
Результат
Швы были удалены через 14 дней после операции. Имплантат оставался без протезной реставрации в течение 5-месячного периода заживления. Техническое обслуживание проводилось через 3, 6 и 12 месяцев. Пациент не сообщал о жалобах или дискомфорте. При 5-месячной проверке клиническое обследование выявило беспрецедентное излечение (рисунок 4b). При повторном осмотре через 5 месяцев после лечения, хотя часть первого штифта была подвергнута воздействию буккального аспекта имплантата, регенерировалась твердая костная ткань, и периапикальная рентгенограмма показала, что граница между трансплантатом и существующей костью теперь не просматривается (рисунок 4а и c). Окончательная реставрация протеза была произведена через 5 месяцев после операции костного трансплантата. На рис. 5a-c показаны снимки через 6, 12 и 24 месяца после операции соответственно, что указывает на то, что плотность костей постепенно возрастает и что дальнейшая резорбция кости не наблюдается мезиально и дистально в течение 2 лет.
- (A) Периапикальная рентгенограмма, полученная через 5 месяцев после операции.
- (Б) Клинический обзор через 5 месяцев после операции.
- (C) Клинический обзор при повторном включении, показывающий образование твердой кости в исходном дефекте кости. Рисунок 5.
- (a) Периапикальная рентгенограмма, полученная через 6 месяцев, показала, что плотность кости увеличилась.
- (B) Периапикальная рентгенограмма, полученная через 12 месяцев, демонстрирующая стабильную альвеолярную высоту кости без резорбции кости.
- (C) Периапикальная рентгенограмма, полученная через 2 года после операции. Никакой дальнейшей рентгенографической потери костной ткани не наблюдалось.
Клинический случай №2
54-летний мужчина-пациент в местной клинике в январе 2014 года жалуется на дискомфорт при пережевывании пищи из-за боли, вызванной установленным в нижнем отделе нижней челюсти имплантом. (Пациенту было установлено 3 имплантата 7 лет назад в другой клинике.) Рентгенологическое исследование показало дефект кратера у имплантата, расположенного в правом нижнем моляре нижней челюсти (рис. 6а). Клинически, имплантат был стабильным, но была глубина зондирования 7,0 мм с покраснением десны и наблюдалась опухание.
- (A) Предоперационная рентгенограмма, показывающая дефект кратера вокруг имплантата, расположенного на втором моляре нижней челюсти.
- (B) Грануляционную ткань вокруг имплантата удаляли после вскрытия лоскута.
- (C) Обработка поверхности имплантата с помощью R-Brush.
- (D) Осмотр после обработки.
- (E) Использование уборочной дрели для сбора аутогенной стружки.
- (F) Аутогенная обломочная кость, собранная из области буккального шельфа второго и третьего коренных зубов нижней челюсти.
- (G) Собранная аутогенная кость была перенесена на дефект.
- (H) Материал для прививки был покрыт рассасывающейся коллагеновой мембраной.
- (I) Первичное закрытие с прерывистыми швами.
Хирургическая процедура
Врачи применяли хирургическое лечение, включающее изъятие мукопериостального лоскута, удаление грануляционной ткани, удаление зуба с помощью R-Brush и орошение физиологическим раствором (рис. 6 - d). После этих хирургических операций дрель для сбора кости диаметром 6 мм (ACM, Auto Chip Maker, NeoBiotech) со скоростью вращения 50-70 об / мин использовалась без солевого орошения для сбора свежей аутогенной костной стружки из кортикальной кости (смежная площадь буккальной полки (рис. 6e и f). После сверления три раза было собрано приблизительно около 1 куб. см. аутогенной костной стружки, которая затем была перенесена на дефект, постепенно покрывающийся рассасывающейся коллагеновой мембраной (CollaGuide, Bioland, Cheonan, Korea) и мукопериостиальным клапаном. Закрытие первичной раны было достигнуто с помощью швов (фиг. 6g-i). После операции пациенту была прописана антибиотикотерапия в течение 7 дней.
Результаты
Операция по вскрытию была выполнена через три месяца после операции по удалению. Клинический осмотр показал полную регенерацию дефектного участка. Была обнаружена D2-подобная кортикальная кость, а кость, выращенная над защитной покрытием, была собрана для образца биопсии (рис. а - см. ниже). Гистологические результаты показали рост новой кости на привитой аутогенной кости (рис. 7b - см. ниже). Реставрация протеза была проведена сразу после процедуры вскрытия (рис. 7в - см. ниже). Пациент наблюдался через 3, 6, 12 и 24 месяца после операции – рентгенографически было выявлено постепенное увеличение плотности кости. На рисунке (7d - см. ниже) показан периапикальный вид через 24 месяца после операции. Клинический осмотр, проведенный при 24-месячном наблюдении, выявил глубину зондирования в 3мм на буккальном аспекте (рис. 7е - см. ниже). Дополнительный повторный осмотр показал, что хорошо воссозданная регенерированная кость вокруг имплантата оставалась стабильной, и не было обнаружено ни костной потери, ни сцепления мягких тканей между поверхностью имплантата и костью (рис. 7f - см. ниже).
- (A) Клинический обзор при повторном приеме после операции, показывающий твердую и вновь образовавшуюся кость поверх винта крышки.
- (B) Образец биопсии, полученный из привитого участка (окрашивание гематоксилином и эозином, × 20). Большая часть компактной кости показала новую кость, прикрепленную к привитой аутогенной кости (желтые стрелки). Это поражение было умеренным с благоприятным костным ремоделированием.
- (C) Периапикальная рентгенограмма после процедуры раскрытия и установки протеза.
- (D) Периапикальная рентгенограмма, полученная через 24 месяца после операции по удалению.
- (E) Глубина зондирования в 3 мм на буккальном аспекте была на 24-месячном наблюдении.
- (F) Сформированная кость вокруг имплантата оставалась стабильной при 24-месячном регулярном наблюдении пациента.
Обсуждение
Современные методы лечения периимплантита основаны на методах лечения зубов с периодонтальными заболеваниями. Для лечения периимплантита используются несколько хирургических подходов. Однако, хотя эти методы и применяются повсеместно, до сих пор нет определённого консенсуса или признанного метода лечения для полного искоренения периимплантита. В исследовании применялась механическая дезактивация в сочетании со стерильным физиологическим раствором для лечения зараженной поверхности имплантатов. Результаты, указывающие, что использование R-Brush было очень эффективным при удалении зубного налета и биопленки с поверхности имплантата не оставляют сомнений. Этот метод был разработан для устранения загрязненной исходной шероховатой поверхности имплантата и создания новой чистой шероховатой поверхности. На рис. 8a-c показаны различия между загрызенными поверхностями, и обработанными R-Brush. Было подтверждено, что открытая обработка может привести к повторной остеоинтеграции, и эта интеграция более выражена на более грубой поверхности имплантата. На сегодняшний день нет литературы, описывающей лечение тяжелого периимплантита с использованием такого метода. Однако из-за небольшого числа рассмотренных случаев эффективность описанного метода требует дальнейшего изучения в исследованиях на животных или в других клинических испытаниях, что в идеале приводит к предсказуемому и надежному методу лечения периимплантита и пониманию его последствий для процесса заживления.
В нескольких исследованиях ранее было выявлено, что повторная остеоинтеграция может возникать на поверхностях, ранее загрязненных зубным налетом и окруженных дефектной костной тканью. Результаты, полученные в этом исследовании, были совместимы с предыдущими. Однако в них все же изучали искусственный периимплантит, вызванный в лабораторных условиях и на животных моделях, периимплантит на частичной поверхности имплантата специально вызывался механическим путем – с помощью сверла для подготовки имплантатов. Также следует отметить, что микробные виды, населяющие поверхность искусственного имплантата в ротовой полости животного, могут отличаться от микробных видов имплантата, расположенного в полости рта человека.
В данном исследовании после обработки с помощью R-Brush был применен регенеративный подход с аутогенной костью или аллотрансплантационной костью. В таких условиях геометрия дефекта кости критически влияет на клинический результат. Дефект кости, характеризующийся циркулярной резорбцией кости с сохраненной ее буккальной и лингвальной пластинами, обеспечил более предсказуемый и эффективный результат после регенеративного подхода. Во втором случае дефектами костей были все кратер-подобные дефекты с сохранившимися круглыми костными пластинами. За пациентами наблюдали 3, 6, 12 и 24 месяца. Периапикальные рентгенограммы показали, что высота альвеолярной кости была стабильной, и резорбция кости не наблюдалась мезиально и дистально. Однако в первом случае в этом исследовании дефект был довольно большим и в нем не было костной стенки. Удивительно, но этот случай показал приемлемое увеличение вертикальной кости (6 мм) и двухгодичное состояние без дальнейшей потери костной массы и любой рентгенопрозрачности пери-имплантата. Это означает, что повторная остеоинтеграция может быть проведена на привитой поверхности имплантата. Этот результат показывает, что повторная оссеоинтеграция может иметь место быть, если подверженная периимпланиту поверхность полностью детоксифицирована и обезврежена.
Целью имплантопластики является получение гладкой и отполированной поверхности имплантата, снижающей риск появления зубного налета, а также удаления наростов на имплантате для снижения количества бактерий в полости рта. Однако очевидный недостаток этого метода заключается в том, что любая последующая повторная остеоинтеграция является непредсказуемой. В отличие от имплантопластики, использование R-Brush может обеспечить хорошо распределенную и шероховатую поверхность имплантата. Другим преимуществом этого метода является то, что работа с R-Brush занимает значительно меньше времени, чем старые методы нейтрализации периимплантита.
Ранее сообщалось об использовании частиц титана, установленных на кости имплантата во время подготовки имплантата. Число частиц коррелировало с шероховатостью имплантата и его топографической конфигурацией. Предыдущие исследования показали, что высвобожденные обломки частиц титана в основном сосредоточены на гребнеобразных участках кости в отличие от апикальных областей. Избыточное количество частиц, достигающее 0,2-3,0 мг, может индуцировать остеолиз периимплантата, что проявляется как ранняя потеря костной массы вокруг имплантата. В исследовании на животных Schliephake et al.30 сообщили, что свободные частицы, прикрепленные к поверхности кости, держатся на ней довольно прочно, и даже интенсивное полоскание имплантата не удалит все частицы титана с ее поверхности. В последнем же исследовании загрязненные поверхности имплантатов были дебрифицированы с использованием R-Brush, и после тщательного орошения был применен регенеративный подход с аутогенной или аллотрансплантационной костью. Потеря костной массы не наблюдалась в течение 2-летнего периода наблюдения. В этом случае механическая очистка, по-видимому, была полезна для снижения концентрации титана. Дальнейшие исследования частиц титана, нанесенных на кости имплантата после обледенения, могут способствовать распознаванию развития биологического эффекта.
Вывод
Результаты, полученные в описанных в этой статье двух случаях, подчеркивают важность механической дезактивации периимплантита – устранение загрязненной поверхности и создание новой шероховатой поверхности для регенеративного подхода при лечении тяжелого периимплантита дают отличный результат. Этот метод имеет преимущества эффективной очистки загрязненной поверхности имплантата и получения положительных клинических и рентгенологических результатов в течение 2-летнего периода наблюдения. Однако дальнейшие исследования все равно необходимы для проверки надежности и достоверности метода.
Исследования пациентов проводилось в Сеуле, Южная Корея. NeoBiotech Co, Ltd.
Статья переведена: DentalWorld.ru
