<p>Недавно полное лечение с установкой керамической коронки или мостовидного протеза в одно посещение казалось фантастикой. Однако технология CAD/CAM развивается такими темпами, что сегодня становится доступен принципиально иной уровень оказания стоматологической помощи.
<p>В настоящей статье описана реабилитация после утраты одного зуба и удаления другого. За одно посещение стоматолога можно установить имплантат с помощью быстро изготавливаемого индивидуального хирургического шаблона. Более того, изготовление индивидуального абатмена или установку монолитного титанового абатмена с временной или постоянной керамической коронкой также можно провести без дополнительного посещения.
<p>Немедленное изготовление хирургического шаблона (CEREC Guide, Sirona) невероятно ускоряет весь процесс лечения благодаря точному размещению имплантата с помощью объемного изображения КЛКТ и программ для визуализации GALAXIS и GALILEOS Implant (Sirona). Кроме того, данный метод подразумевает безлоскутную имплантацию. Быстрое изготовление и использование хирургического шаблона особенно важно при установке имплантата сразу после удаления зуба с несколькими корнями, когда правильное размещение имплантата без шаблона затруднено.
<p>Кроме шаблона CEREC Guide, можно заказать и использовать шаблон CLASSICGUIDE (SICAT), изготавливаемый на основе обычного оттиска, или OPTIGUIDE (SICAT), для создания которого необходимы лишь цифровое сканирование полости рта пациента с помощью аппарата CEREC AC (Sirona) и КЛКТ челюстей пациента (с помощью устройства GALILEOS или ORTHOPHOS XG 3D). Из всех трех шаблонов, которые можно использовать при установке имплантатов по данному методу, только шаблон CEREC Guide можно изготовить немедленно и непосредственно в кабинете стоматолога. Именно его использовали в описанном ниже клиническом случае.
<p><b>Клинический случай</b>
<p>Пациент 55 лет отказался от ортодонтического лечения для перемещения зуба 13 в правильное положение и создания пространства для замещения зуба 12. При пережевывании пищи пациент пользовался временным зубом 53, который удалили за 14 дней до имплантации. Имеется пространство между зубами, образовавшееся после удаления зуба 53. Зуб 12 отсутствует, зуб 13 смещен мезиально. Пациент здоров, наследственных заболеваний не имеет.
<p>Лечение начали с получения оттиска зубной дуги, в которой предстояло заместить отсутствующий зуб. Для изготовления модели использовали быстротвердеющий гипс. Провели примерку опорного ориентира, чтобы определить его правильный размер (ориентиры выпускаются малого, среднего и большого размера). Ориентир должен касаться соседних зубов и заполнять собой максимальную площадь, но не вставать при размещении в распор между соседними зубами. Определив размер опорного ориентира, гипсовую модель намочили и нанесли на нее термопластичный материал для шаблона, размягченный теплой водой для его идеального размещения на одном–двух соседних зубах с обеих сторон от области имплантации. Правильно нагретый материал должен быть прозрачным, и таким он остается, пока сохраняет пластичность. Уменьшение прозрачности указывает на начало полимеризации. Пока материал для шаблона был еще мягким, поверх него установили опорный ориентир (в данном случае среднего размера). Прозрачность термопластичного материала позволяет проверить соотношение ориентира и свободного пространства между зубами. Перед изготовлением шаблона поднутрения на гипсовой модели можно закрыть с помощью композитного материала (не воска), чтобы облегчить снятие с модели шаблона с ориентиром. Автор не закрывает поднутрения, чтобы обеспечить максимальную точность шаблона. Даже при примерке шаблона в полости рта пациента должен быть слышен характерный щелчок.
<p>Убедившись в правильности посадки и ретенции шаблона с опорным ориентиром в полости рта пациента, получили изображения КЛКТ с помощью аппаратуры GALILEOS или ORTHOPHOS XG 3D. Необходимо, чтобы при съемке с помощью ORTHOPHOS XG 3D часть ориентира с реперной меткой была обращена в сторону неба, а не в сторону щеки, поскольку устройство может срезать часть изображения. Пока изображение загружалось в компьютер, сканировали модель с помощью внутриротового сканера (CEREC AC) и запустили компьютерное моделирование коронки с учетом формы, размера и расположения будущего имплантата.
<p>Загрузив изображение КЛКТ, приступили к планированию реставрации с помощью программы GALAXIS. Первым этапом является загрузка модели будущей коронки CEREC в формате *.ssi, поскольку программа GALAXIS работает только с этим форматом моделей CEREC.
<p>Правильное размещение изготавливаемой с помощью системы CAD/CAM модели коронки на изображении КЛКТ позволяет точно определить границу между мягкой и твердой тканями и такое положение имплантата, при котором на него можно будет установить коронку с помощью абатмена. После загрузки цифровой модели имплантата в программу GALAXIS стала очевидна необходимость использования шаблона CEREC Guide (или иного хирургического шаблона), обусловленная заметным сужением верхушек корней соседних зубов 14 и 13. Ввиду дефицита пространства между корнями этих зубов выбрали имплантат 3,3х8 мм (SwishPlus, Implant Direct). После моделирования размещения имплантата решили изменить направляющую гильзу шаблона. При выборе этой опции на экране появляется новое окно, помеченное как «reference body». В этом окне реперные точки отметили с помощью бегунка внизу, который перемещали до тех пор, пока эти реперы не стали максимально круглыми и яркими. Наконец, двойным щелчком выбрали три наиболее четких репера, после чего программа автоматически определила остальные реперные точки. После подтверждения выбранных реперов на обычной и трехмерной рентгенограммах появляется опорный ориентир. Для лучшей визуализации взаиморасположения бора и направляющей гильзы необходимо перевести выбранное направление препарирования ложа имплантата в двухмерные изображения. Для изготовления направляющей гильзы нужно, чтобы опорный ориентир точно совпадал с направлением движения бора.
<p>Наиболее важным этапом изготовления гильзы CEREC Guide является определение величины D2. Величина D2, также называемая ограничением глубины препарирования, равна расстоянию от апекса имплантата до верха хирургического шаблона. Если измерить бор от режущего кончика до ограничителя, то величина D2 будет равна этому измеренному расстоянию минус 1 мм, то есть минус толщина ручки имплантовода. В данном случае при использовании имплантата длиной 8 мм величина D2 составила 23 мм (длина бора 24 мм минус 1 мм). Величина D1 автоматически изменяется в соответствии с величиной D2.
<p>После этого все полученные данные загрузили в устройство CEREC AC в виде файлов формата
*.cmg или *.dxd. После открытия нужного файла в программе CEREC Software 4.xx в окне предварительного просмотра появляется изображение направляющей гильзы. После этого можно поместить блок подходящего размера (в данном случае «M») во фрезеровальное устройство (MCXL, inLab MC XL, Sirona) и выбрать команду «mill» («фрезеровать»). Фрезерование занимает от 12 до 16 минут. Затем нужно аккуратно отломить гильзу от блока и удалить литник.
<p>После этого опорный ориентир отделили от термопластичного шаблона и с помощью скальпеля (можно использовать и бор на очень малой скорости) сняли тонкий слой термопластичного материала снизу шаблона, чтобы бор мог пройти через шаблон. При установке гильзы на шаблон (до характерного щелчка) важно соблюсти ее верную ориентацию.
<p>Компания Sirona выпускает разные направляющие держатели для гильз различных размеров (малых, средних и больших) и для разных систем имплантатов. В данном случае использовали держатель для имплантатов Straumann, поскольку они совместимы с выбранным для установки имплантатом Implant Direct.
<p><b>Хирургический этап</b>
<p>После введения анестезии в полости рта пациента примерили и разместили очищенный и продезинфицированный шаблон CEREC Guide. Шаблон должен держаться прочно и быть неподвижным. Поскольку была запланирована безлоскутная установка имплантата, использовали мукотом. После этого шаблон сняли и легко удалили отделенную мукотомом мягкую ткань. Затем шаблон CEREC Guide снова разместили в полости рта пациента и приступили к препарированию ложа имплантата.
<p>Использовали набор направляющих держателей для Straumann (Sirona CEREC Guide Drill Key Set ST), начали с держателя M 2.2 и пилотного бора 2,2 мм, после него использовали M 2.8 и бор 2,8 мм. Затем сняли шаблон CEREC Guide и установили имплантат SwishPlus 3,3х8 мм без шаблона.
<p><b>Временная реставрация</b>
<p>На имплантат зафикисровали монолитный абатмен (Implant Direct;) и закрыли винтовое отверстие тефлоновой фольгой. Затем сразу же провели внутриротовое сканирование. Поскольку порошок для сканирования нельзя наносить на незажившие мягкие ткани, использовали новую камеру CEREC Omnicam, которая позволяет осуществлять сканирование без порошка. Затем с помощью программы CEREC Software 4.xx коронку смоделировали и фрезеровали из блока LAVA Ultimate (3M ESPE;). Хотя стоматология – это не соревнования на скорость, нельзя не отметить, что лечение заняло всего 115 минут.
<p><b>Вывод:</b>
<p>Настоящий клинический случай демонстрирует последовательность изготовления и использования хирургического шаблона CEREC. Все заинтересовавшиеся данной процедурой и ее этапами приглашаются в наш учебный центр в Чехии, где можно наблюдать за лечением пациентов и принять участие в практических занятиях. Чтобы узнать подробности и расписание курсов, посетите сайт www.gototraining.cz.
<p><i>Важное примечание:</i> если быстрое изготовление гипсовой модели невозможно, можно использовать гидропластичный материал для изготовления шаблона и опорный ориентир подходящего размера, которые размещаются и сканируются непосредственно в полости рта пациента без гипсовой модели.
<p><i>Статья впервые опубликована в журнале CAD/CAM №2,2013.</i>
<p>В настоящей статье описана реабилитация после утраты одного зуба и удаления другого. За одно посещение стоматолога можно установить имплантат с помощью быстро изготавливаемого индивидуального хирургического шаблона. Более того, изготовление индивидуального абатмена или установку монолитного титанового абатмена с временной или постоянной керамической коронкой также можно провести без дополнительного посещения.
<p>Немедленное изготовление хирургического шаблона (CEREC Guide, Sirona) невероятно ускоряет весь процесс лечения благодаря точному размещению имплантата с помощью объемного изображения КЛКТ и программ для визуализации GALAXIS и GALILEOS Implant (Sirona). Кроме того, данный метод подразумевает безлоскутную имплантацию. Быстрое изготовление и использование хирургического шаблона особенно важно при установке имплантата сразу после удаления зуба с несколькими корнями, когда правильное размещение имплантата без шаблона затруднено.
<p>Кроме шаблона CEREC Guide, можно заказать и использовать шаблон CLASSICGUIDE (SICAT), изготавливаемый на основе обычного оттиска, или OPTIGUIDE (SICAT), для создания которого необходимы лишь цифровое сканирование полости рта пациента с помощью аппарата CEREC AC (Sirona) и КЛКТ челюстей пациента (с помощью устройства GALILEOS или ORTHOPHOS XG 3D). Из всех трех шаблонов, которые можно использовать при установке имплантатов по данному методу, только шаблон CEREC Guide можно изготовить немедленно и непосредственно в кабинете стоматолога. Именно его использовали в описанном ниже клиническом случае.
<p><b>Клинический случай</b>
<p>Пациент 55 лет отказался от ортодонтического лечения для перемещения зуба 13 в правильное положение и создания пространства для замещения зуба 12. При пережевывании пищи пациент пользовался временным зубом 53, который удалили за 14 дней до имплантации. Имеется пространство между зубами, образовавшееся после удаления зуба 53. Зуб 12 отсутствует, зуб 13 смещен мезиально. Пациент здоров, наследственных заболеваний не имеет.
<p>Лечение начали с получения оттиска зубной дуги, в которой предстояло заместить отсутствующий зуб. Для изготовления модели использовали быстротвердеющий гипс. Провели примерку опорного ориентира, чтобы определить его правильный размер (ориентиры выпускаются малого, среднего и большого размера). Ориентир должен касаться соседних зубов и заполнять собой максимальную площадь, но не вставать при размещении в распор между соседними зубами. Определив размер опорного ориентира, гипсовую модель намочили и нанесли на нее термопластичный материал для шаблона, размягченный теплой водой для его идеального размещения на одном–двух соседних зубах с обеих сторон от области имплантации. Правильно нагретый материал должен быть прозрачным, и таким он остается, пока сохраняет пластичность. Уменьшение прозрачности указывает на начало полимеризации. Пока материал для шаблона был еще мягким, поверх него установили опорный ориентир (в данном случае среднего размера). Прозрачность термопластичного материала позволяет проверить соотношение ориентира и свободного пространства между зубами. Перед изготовлением шаблона поднутрения на гипсовой модели можно закрыть с помощью композитного материала (не воска), чтобы облегчить снятие с модели шаблона с ориентиром. Автор не закрывает поднутрения, чтобы обеспечить максимальную точность шаблона. Даже при примерке шаблона в полости рта пациента должен быть слышен характерный щелчок.
<p>Убедившись в правильности посадки и ретенции шаблона с опорным ориентиром в полости рта пациента, получили изображения КЛКТ с помощью аппаратуры GALILEOS или ORTHOPHOS XG 3D. Необходимо, чтобы при съемке с помощью ORTHOPHOS XG 3D часть ориентира с реперной меткой была обращена в сторону неба, а не в сторону щеки, поскольку устройство может срезать часть изображения. Пока изображение загружалось в компьютер, сканировали модель с помощью внутриротового сканера (CEREC AC) и запустили компьютерное моделирование коронки с учетом формы, размера и расположения будущего имплантата.
<p>Загрузив изображение КЛКТ, приступили к планированию реставрации с помощью программы GALAXIS. Первым этапом является загрузка модели будущей коронки CEREC в формате *.ssi, поскольку программа GALAXIS работает только с этим форматом моделей CEREC.
<p>Правильное размещение изготавливаемой с помощью системы CAD/CAM модели коронки на изображении КЛКТ позволяет точно определить границу между мягкой и твердой тканями и такое положение имплантата, при котором на него можно будет установить коронку с помощью абатмена. После загрузки цифровой модели имплантата в программу GALAXIS стала очевидна необходимость использования шаблона CEREC Guide (или иного хирургического шаблона), обусловленная заметным сужением верхушек корней соседних зубов 14 и 13. Ввиду дефицита пространства между корнями этих зубов выбрали имплантат 3,3х8 мм (SwishPlus, Implant Direct). После моделирования размещения имплантата решили изменить направляющую гильзу шаблона. При выборе этой опции на экране появляется новое окно, помеченное как «reference body». В этом окне реперные точки отметили с помощью бегунка внизу, который перемещали до тех пор, пока эти реперы не стали максимально круглыми и яркими. Наконец, двойным щелчком выбрали три наиболее четких репера, после чего программа автоматически определила остальные реперные точки. После подтверждения выбранных реперов на обычной и трехмерной рентгенограммах появляется опорный ориентир. Для лучшей визуализации взаиморасположения бора и направляющей гильзы необходимо перевести выбранное направление препарирования ложа имплантата в двухмерные изображения. Для изготовления направляющей гильзы нужно, чтобы опорный ориентир точно совпадал с направлением движения бора.
<p>Наиболее важным этапом изготовления гильзы CEREC Guide является определение величины D2. Величина D2, также называемая ограничением глубины препарирования, равна расстоянию от апекса имплантата до верха хирургического шаблона. Если измерить бор от режущего кончика до ограничителя, то величина D2 будет равна этому измеренному расстоянию минус 1 мм, то есть минус толщина ручки имплантовода. В данном случае при использовании имплантата длиной 8 мм величина D2 составила 23 мм (длина бора 24 мм минус 1 мм). Величина D1 автоматически изменяется в соответствии с величиной D2.
<p>После этого все полученные данные загрузили в устройство CEREC AC в виде файлов формата
*.cmg или *.dxd. После открытия нужного файла в программе CEREC Software 4.xx в окне предварительного просмотра появляется изображение направляющей гильзы. После этого можно поместить блок подходящего размера (в данном случае «M») во фрезеровальное устройство (MCXL, inLab MC XL, Sirona) и выбрать команду «mill» («фрезеровать»). Фрезерование занимает от 12 до 16 минут. Затем нужно аккуратно отломить гильзу от блока и удалить литник.
<p>После этого опорный ориентир отделили от термопластичного шаблона и с помощью скальпеля (можно использовать и бор на очень малой скорости) сняли тонкий слой термопластичного материала снизу шаблона, чтобы бор мог пройти через шаблон. При установке гильзы на шаблон (до характерного щелчка) важно соблюсти ее верную ориентацию.
<p>Компания Sirona выпускает разные направляющие держатели для гильз различных размеров (малых, средних и больших) и для разных систем имплантатов. В данном случае использовали держатель для имплантатов Straumann, поскольку они совместимы с выбранным для установки имплантатом Implant Direct.
<p><b>Хирургический этап</b>
<p>После введения анестезии в полости рта пациента примерили и разместили очищенный и продезинфицированный шаблон CEREC Guide. Шаблон должен держаться прочно и быть неподвижным. Поскольку была запланирована безлоскутная установка имплантата, использовали мукотом. После этого шаблон сняли и легко удалили отделенную мукотомом мягкую ткань. Затем шаблон CEREC Guide снова разместили в полости рта пациента и приступили к препарированию ложа имплантата.
<p>Использовали набор направляющих держателей для Straumann (Sirona CEREC Guide Drill Key Set ST), начали с держателя M 2.2 и пилотного бора 2,2 мм, после него использовали M 2.8 и бор 2,8 мм. Затем сняли шаблон CEREC Guide и установили имплантат SwishPlus 3,3х8 мм без шаблона.
<p><b>Временная реставрация</b>
<p>На имплантат зафикисровали монолитный абатмен (Implant Direct;) и закрыли винтовое отверстие тефлоновой фольгой. Затем сразу же провели внутриротовое сканирование. Поскольку порошок для сканирования нельзя наносить на незажившие мягкие ткани, использовали новую камеру CEREC Omnicam, которая позволяет осуществлять сканирование без порошка. Затем с помощью программы CEREC Software 4.xx коронку смоделировали и фрезеровали из блока LAVA Ultimate (3M ESPE;). Хотя стоматология – это не соревнования на скорость, нельзя не отметить, что лечение заняло всего 115 минут.
<p><b>Вывод:</b>
<p>Настоящий клинический случай демонстрирует последовательность изготовления и использования хирургического шаблона CEREC. Все заинтересовавшиеся данной процедурой и ее этапами приглашаются в наш учебный центр в Чехии, где можно наблюдать за лечением пациентов и принять участие в практических занятиях. Чтобы узнать подробности и расписание курсов, посетите сайт www.gototraining.cz.
<p><i>Важное примечание:</i> если быстрое изготовление гипсовой модели невозможно, можно использовать гидропластичный материал для изготовления шаблона и опорный ориентир подходящего размера, которые размещаются и сканируются непосредственно в полости рта пациента без гипсовой модели.
<p><i>Статья впервые опубликована в журнале CAD/CAM №2,2013.</i>
