В тех случаях, когда кончик корня виден нечетко, необходимы новые снимки. Если медиальный наклон двух ретинированных третьих моляров одинаков, то степень сложности будет зависеть от количества и конфигурации корней. Короткие одиночные корни удалить проще всего, в то время как изогнутые и увеличенные корни, захватывающие кость, удалить очень сложно.
Короткие одиночные корни
Одиночные корни
Корни с медиальным изгибом
Расходящиеся (дивергирующие) корни
Корни, захватывающие кость
Увеличенные корни
Во многих случаях экстракция осложняется наличием изогнутых корней, поэтому очень важно перед проведением вмешательства сделать рентгеновские снимки, чтобы оценить степень изгиба, направление и количество корней. Иногда корень бывает изогнут на всем протяжении, а иногда изогнут только его кончик. В последнем случае кончик корня может сломаться, что приведет к более значительному усложнению экстракции.
Методика экстракции третьих моляров с изогнутыми корнями
Методика экстракции зависит от степени изгиба корней. При наличии слабо выраженной изогнутости элеватором вращают корень по направлению к изогнутой стороне, постепенно прилагая нагрузку в сторону наименьшего сопротивления. Это позволяет увеличить лунку, вывихнуть и удалить зуб. При наличии выраженного изгиба корня удаление зуба выполняют иссечением большого объема кости в межкорневом и щечном участках. Экстракция зубов с несколькими корнями сложнее по сравнению с экстракцией зубов, имеющих одиночные корни. Необходимо принимать во внимание направление изгиба каждого из корней во время вывихивания; достаточно часто приходится прибегать к секционированию корня.
При наличии дистально изогнутых корней третьих моляров необходимо иссечь дистальный участок альвеолярной кости после секционирования и удаления коронки. Затем вводят элеватор в пародонтальную щель с медиально-щечной стороны зуба, отталкивают корень дистально и удаляют его.
Дистальный изгиб
При наличии медиально изогнутых корней третьих моляров секционируют значительную часть коронки, вводят элеватор с дистальной стороны, смещают коронку дистально и удаляют ее.
Медиальный изгиб
При наличии медиального и дистального изгиба корней в разные стороны проводят секционирование зуба на три части. Элеватор вводят с противоположной стороны от соответствующего корня и смещают сначала дистальный, а затем медиальный корень в направлении изгиба и удаляют их.
Медиальный изгиб (дистальный корень), дистальный изгиб (медиальный корень)
Дистальный изгиб (дистальный корень), медиальный изгиб (медиальный корень)
Если корень зуба изогнут в щечном или язычном направлении, то проводят постепенное расширение пародонтальной щели в направлении изгиба и удаляют корень.
Язычный изгиб
Щечный изгиб
Предосторожности, которые необходимо соблюдать при экстракции зубов с изогнутыми корнями:
1.Убедитесь в состоянии кончика корня на рентгенограмме.
Часто перед экстракцией выполняют панорамную рентгенограмму, однако это не позволяет получить четкого изображения корня. Исключительно важно иметь дополнительные снимки, чтобы была возможность своевременно обнаружить патологию корня. Попытки удалить правый третий моляр нижней челюсти только на основании данных панорамной рентгенограммы привели к затруднению вывихивания и перелому кончика корня.
Панорамный рентгенографический снимок
Экстракция казалась простой, поскольку на панорамном снимке зуб кажется вертикальным, частично ретинированным. После проведения повторной прицельной рентгенографии оказалось, что и медиальный, и дистальный корни имели выраженный дистальный изгиб.
Прицельный рентгенографический снимок
Сломанные корни были аккуратно удалены с помощью экскаватора в виде ложки (18-4)
2.Соблюдайте осторожность при экстракции медиально и щечно изогнутых корней. Базовая методика экстракции третьих моляров предполагает вывихивание и экстракцию зуба посредством введения элеватора в пародонтальную щель вдоль медиально-щечной поверхности зуба. Перелом или переломы альвеолярной кости могут произойти в случае наличия медиально или щечно-изогнутых корней, когда нагрузка, оказываемая на элеватор, концентрируется в области кончиков корней.
Случаи перелома альвеолярной кости
Описание клинического случая
Клинический случай экстракции ретинированного третьего моляра при наличии щечного изгиба корня, что привело к перелому кончика корня.
Пациент: мужчина, 19 лет
Основная жалоба пациента на тупую боль в области зуба №48. Несмотря на отсутствие визуализации коронки корня при проведении внутриротового осмотра, на прицельной рентгенограмме обнаружен ретинированный третий моляр с медиальным наклоном на 45°.
Схема положения третьего моляра с медиальным наклоном
Обратите внимание на состояние кончика медиального корня на рентгенограмме. Кончик корня виден неотчетливо, имеет округлую форму, а камера пульпы близко прилежит к кончику. Такое положение позволяет заподозрить щечный или язычный наклон корня.
Рентгенографический снимок третьего моляра
Предполагаемые особенности экстракции
Степень сложности: высокая
a. Глубина залегания: глубокая; полностью ретинированный третий моляр.
b. Покрытие костью: минимальное;
c. Наклон оси: медиальный наклон
d. Конфигурация и количество корней: два корня, дистальный корень изогнут медиально, медиальный корень изогнут либо щечно, либо язычно
e. Отношение к каналу: близкое расположение.
Продолжительность операции: 40-60 минут
Формирование лоскута: необходимо
Иссечение кости: необходимо
Секционирование зуба: секционирование коронки в пришеечной области
Степень хирургической травмы: значительная
На основании представленных данных была проведена успешная экстракция в условиях проводниковой анестезии нижней челюсти.
Методика вмешательства
Изогнутым серповидным скальпелем провели разрез в области зуба №48 и рассекли циркулярные волокна пародонтальной связки зуба № 47
В медиально-щечной проекции зуба № 47 брюшистым скальпелем сделали вертикальный послабляющий разрез и откинули слизисто-надкостничный лоскут
Долотом с округлым лезвием иссекли щечный участок кости, прикрывающий пришеечную часть коронки
Секционирование коронки в пришеечной области провели турбинным бором
Подлежащую несекционированную часть коронки раскололи долотом с плоским лезвием и удалили коронку с помощью элеватора
Элеватор ввели в пародонтальную щель в щечно-дистальной области корня для вывихивания оставшейся части
Несмотря на некоторую подвижность части корня, его вывихнуть не удалось, а его удаление сопровождалось щелчком.
При осмотре медиального корня удаленного зуба был обнаружен перелом, что означало наличие в лунке кончика корня. В основании дистальной части лунки визуализировались нижний луночковый нерв и сосуды. Сначала лунку тщательно промыли физиологическим раствором, чтобы обеспечить четкий обзор операционного поля. Затем с помощью хирургического отсоса с тонким наконечником очистили лунку.
Хирургический отсос
Сломанный кончик корня аккуратно удалили с помощью экскаватора в виде ложки или тонкого остроконечного зонда, стараясь избегать проталкивание отломка в просвет нижнечелюстного канала. Для обеспечения гемостаза в подобных случаях можно использовать оксидированную целлюлозу (Surgicel) или пенообразный гель (Gelfoam), смоченные в тромбине.
Вид удаленного зуба и отломанного кончика корня
Сломанный кончик корня был изогнут в щечную сторону
Операция завершена после репозиции слизисто-надкостничного лоскута и наложения четырех швов.
Глава 17 из книги "Квалифицированное удаление третьих моляров"/Соихиро Асанами, Ясунори Касазаки - 3-е изд., - Quintessence Publishing Company, перевод Издательский дом "Азбука", 1993
Подробнее о книге
