С помощью современных композитов можно проводить успешное и минимально инвазивное лечение даже сложных случаев, например, потерявшего цвет переднего зуба, уже прошедшего эндодонтическое лечение. Необходимым условием является освоение навыков зачастую сложной работы с композитом и использование хорошо продуманных процедур. Ниже в статье описан случай реставрации сильно измененного в цвете девитализированного переднего зуба.
Зуб может быть эстетически восстановлен с помощью комбинации внутреннего отбеливания и последующего наращивания композитом.
Изменивший цвет один зуб может иметь огромное влияние на всю эстетику улыбки. В зависимости от исходной ситуации возможны различные варианты эстетической коррекции. При выборе оптимального пути терапии следует руководствоваться малоинвазивными аспектами и рассматривать результат в долгосрочной перспективе. Основное внимание уделяется сохранению зубов, даже если это может занять больше времени для соответствующей терапии. В данном случае перед реставрацией изменившего цвет переднего зуба композитом было проведено предреставрационное отбеливание, которое длилось несколько недель.
Альтернативой этой терапии могут быть цельнокерамические виниры или коронки на зуб. Внутреннее отбеливание было бы необходимо даже при установке винира (тонкая толщина слоя). Вероятно, можно было бы покрыть зуб коронкой или частичной коронкой на основе непрозрачной керамики. Однако значительно более инвазивное препарирование по сравнению с композитной реставрацией дополнительно ослабило бы предварительно уже обработанный зуб.
Исходная ситуация и планирование терапии
Пациент обратился в стоматологическую клинику с предварительно эндодонтически пролеченным (alio loco) девитализированным зубом. Зуб был сильно изменен в цвете и пролечен пластмассовой пломбой. Рентгеновское контрольное изображение подтвердило неповрежденную корневую пломбу. Помимо эстетического недостатка, вызванного изменением цвета, ситуация была стабильной, и у пациента не было никаких жалоб и симптомов. Цель терапии заключалась в оптической коррекции зуба 12. Твердая ткань предварительно эндодонтически пролеченного, но стабильного зуба с хорошим прогнозом должна была быть максимально защищена. Изменение цвета, возникающее после эндодонтического лечения, часто можно исправить с помощью внутреннего отбеливания. В случае зуба, который, помимо трепанационного отверстия и мезиальной пломбы, поврежден лишь незначительно, с помощью отбеливания можно избежать инвазивной формы терапии (например, виниров, коронок). Для предреставрационного отбеливания зуба 12 было запланировано внутреннее отбеливание с использованием техники отбеливания Walking bleach. Затем нужно было удалить старую, обесцвеченную пломбу и восстановить зуб с помощью композита. Композит и техника наслоения играют важную роль, особенно в переднем отделе челюсти.
Выбор материала
Для данного конкретного случая был выбран композит G-ænial® A'CHORD (GC), который показал хорошие клинические результаты в течение примерно четырех последних лет. Его можно использовать в любой ситуации. Он предлагает высокий уровень безопасности при наслоении и более терпим к небольшим неточностям при наслоении, чем другие композитные системы, где даже самая маленькая ошибка толщины слоя может значительно ухудшить эстетический результат. Теоретически можно работать только со стандартными оттенками, так как они оптически хорошо соответствуют ткани зуба. Эмалевые и дентинные оттенки также используются в эстетически сложных случаях.
Следует отметить, однако, что даже самый лучший состав не является гарантией успеха. Техника предварительной обработки и наслоения должна быть индивидуально адаптирована к случаю пациента.
Предварительное лечение зуба 12: внутреннее отбеливание
Рентгеновский контрольный снимок подтвердил достаточное пломбирование корня зуба 12 как необходимое условие для процедуры отбеливания. Чтобы создать полость доступа для отбеливающего агента, пломба корневого канала была уменьшена с небной стороны примерно на 2 мм ниже цементно-эмалевой границы. Коронковое закрытие было выполнено с помощью смолы (Core Paste, ADSystems) для предотвращения проникновения отбеливающего агента в пародонт. После того, как зуб был запломбирован, началось собственно отбеливание. Поверхность зуба очистили и удалили смазанный слой фосфорной кислотой. Опыт показал, что протравливание (Ultra-Etch™, Ultradent Products) перед нанесением или введением отбеливающего материала поддерживает отбеливающий эффект. Отбеливающее вещество (смесь пербората натрия/воды) ввели в просвет с помощью шпателя в виде кремообразной консистенции, и полость закрыли проточным композитом (Vertise™ Flow, Kerr). Пациент еженедельно приходил на прием для проведения контроля. Процедуру отбеливания повторяли дважды в течение трех недель. Цвет 12-го зуба стал соответствовать цвету соседних зубов, за исключением легкого пришеечного серого помутнения. В зуб поместили препарат гидроксида кальция на следующие две недели, чтобы нейтрализовать значение pH.
Реставрация 12 зуба: наслоение композита
Для замены пломбы на зубе 12 на первом этапе был изготовлен небный силиконовый ключ (KENT PRESS PLUS BITE, KENT DENTAL). В данном случае в этом не было абсолютной необходимости, так как все еще сохранялось относительно большое количество ткани зуба. Но важно заранее подумать и взвесить любые риски. Если бы пришлось препарировать больше ткани зуба, чем первоначально предполагалось, усилия по наслоению без силиконового индекса были бы очень высокими. Поэтому в случае сомнений рекомендуется использовать небольшой обходной путь с помощью силиконового ключа. Когда дело доходит собственно до техники наслоения, есть маленькие хитрости, которые помогают эффективно добиться хорошего результата. После удаления старой пломбы наложили матрицу (секционные матрицы Hawe Adapt™, Kerr) для защиты соседнего зуба от фосфорной кислоты во время предварительной обработки. После обработки поверхности зуба 12 универсальным адгезивом матрица была удалена. После этого можно было восстанавливать зуб с помощью универсального композита G-ænial A'CHORD, который был упомянут выше. Для наслаивания рекомендуется использовать шпатель Хайдемана, кисть или специальный инструмент для нанесения слоев (например, OptraSculpt Pad, Ivoclar). Небный доступ на 12 зубе был закрыт опаковым цветом (G-ænial A'CHORD A03), а небная стенка построена эмалевым материалом G-ænial A'CHORD JE (Junior Enamel) с использованием силиконового ключа.
Восстановление небной поверхности без излишков
Снова была применена горизонтальная матрица и деревянные клинья. Затем матрицу можно сложить в L-образную форму в ротовой полости и прижать к небной стенке с помощью поролоновой губки. С помощью этой маленькой хитрости вы можете эффективно избежать излишков в небной части и избежать большого количества переделок.
Восстановление точной апроксимальной поверхности
За этим последовало восстановление мезиального гребня с использованием стандартного оттенка (G-ænial A'CHORD A03). Он был построен в два этапа в горизонтальном направлении. Небный композит был нанесен до точки контакта и полимеризован для обеспечения точного прилегания апроксимальной контактной поверхности. На следующем этапе был полностью смоделирован мезиальный гребень, и до того, как композит затвердел, матрица была протянута через небную часть (метод динамической матрицы). После этого происходил процесс затвердевания. Таким способом апроксимальную поверхность можно реконструировать с большой точностью. Таким образом, самая сложная часть формообразования была завершена, и был определен «каркас» композитной конструкции. Чтобы избежать серой дымки, был смоделирован первый слой опакового оттенка, а затем зуб был восстановлен стандартным цветом A3. Оттенок отбеливателя (G-ænial A'CHORD BW) использовался для воспроизведения белых пятен, присутствующих на естественных соседних зубах. Покрытие было завершено эмалью (G-ænial A'CHORD JE).
Финишная обработка и полировка
Благодаря правильной концепции многослойности обработка заняла мало времени. Смесь хорошо поддавалась обработке, без разрывов. Поэтому грубая обработка проводилась скальпелем, затем дисками Soflex и алмазными дисками, с помощью которых создавалась естественная структура. Для полировки хорошо зарекомендовали себя полировальные спирали (EVE DIACOMP® plus TWIST, Ernst Vetter). Они позволяют создать гладкую поверхность без выравнивания ранее преднамеренно созданной микротекстуры. В сочетании с алмазной полировальной пастой (DiaPolisher Paste, GC) и щеткой из козьего ворса была эффективно создана компактная поверхность с тонкой текстурой поверхности и естественным блеском. Наконец, края реставрации были проверены на плавность переходов тонким зондом, аппроксимальные контакты зубной нитью, и пломба в небной области была проверена на наличие возможных контактных помех при центральной и динамической окклюзии.
Результат лечения и заключение
Композитная реставрация прекрасно сочетается с естественной структурой зуба. Пациент очень доволен результатом лечения. Зуб 12 гармонично вписывается в ряд зубов после отбеливания. Композитная пломба как таковая не ощущается. Удалось оптимально имитировать естественное твердое вещество зуба как по светооптическим свойствам, так и по текстуре поверхности. Несмотря на сильное изменение цвета, предварительно эндодонтически пролеченный девитализированный зуб можно восстановить минимально инвазивно и эстетически удовлетворительно, сохраняя его в течение более длительного периода времени. Даже если вся терапия заняла немного больше времени, естественная твердая ткань зуба в конечном итоге была максимально защищена. В дополнение к успешному внутреннему отбеливанию следует, безусловно, упомянуть наслоение композита как ключевой элемент эстетического результата. Современные универсальные композиты радуют своей универсальностью, простотой в обращении, безопасным рабочим процессом и высокой эстетикой.
Источник: www.zwp-online.info/de
