В стоматологии слово "анестезия" часто сводится к простой формуле:
обезболили местно, пациент не чувствует боли, остаётся в сознании, общается с врачом, а стоматолог спокойно работает. То есть анестезия воспринимается прежде всего как местное выключение болевой чувствительности, без изменения состояния пациента в целом.
Но как только одной местной анестезии становится недостаточно, разговор выходит за пределы привычного "обезболили и работаем". Врач начинает выбирать уже не только способ выключить боль, а уровень влияния на тревогу, контакт, поведение, сон, дыхание и безопасность пациента.
На практике между обычной местной анестезией и полноценным интубационным наркозом есть несколько градаций уровня анестезии и седации: от местного выключения болевой чувствительности до управляемого наркоза с искусственной вентиляцией легких. И именно понимание этих градаций позволяет правильно выбрать метод для конкретного пациента, конкретного вмешательства и конкретного объёма лечения.
Местная анестезия вам, конечно, хорошо знакома. Это базовый и самый привычный инструмент стоматологического приёма: инфильтрационная, проводниковая, аппликационная анестезия. Пациент находится в сознании, сохраняет контакт с врачом, дышит самостоятельно, отвечает на вопросы, выполняет просьбы, а обезболивание создаётся только в зоне вмешательства. Для большинства терапевтических, ортопедических, ортодонтических и небольших хирургических манипуляций этого достаточно.
Но даже с местной анестезией не всё так просто, как кажется на первый взгляд. Да, это ежедневная практика стоматолога, но у местных анестетиков есть помимо аллергических еще и токсические эффекты: при случайном попадании в сосудистое русло, при превышении дозировки, при индивидуальных особенностях пациента. Кроме того, важно помнить не только о токсичности, но и о лекарственных взаимодействиях. Сейчас много пациентов принимают антидепрессанты, анксиолитики, препараты для контролирования давления, антиаритмические средства.
И здесь появляется вопрос на засыпку: часто ли перед тем, как выполнить местную анестезию, вы уточняете, какие препараты пациент принимает постоянно? Но об этом поговорим в отдельной статье. Сегодня наша тема шире: какие уровни анестезии и седации используются в стоматологии и чем они отличаются.
Есть пациенты, для которых одной местной анестезии недостаточно.
Причина может быть не только в боли. Иногда боль как раз хорошо контролируется, а мешает тревога, выраженный страх, невозможность длительно находиться в кресле, детский возраст, негативный предыдущий опыт, особенности поведения, объём вмешательства или необходимость выполнить лечение за один визит. Здесь важно сразу разделить клинические задачи: тревожному взрослому, ребёнку без контакта и пациенту с большим хирургическим объёмом нужны разные анестезиологические решения.
Поэтому дальше мы разберём лестницу методов: когда достаточно местной анестезии, когда уместна седация закисью азота, когда нужна внутривенная седация, когда можно рассматривать короткую ингаляционную анестезию севофлураном через маску, а когда речь уже идёт об общей анестезии с интубацией трахеи.
В стоматологии, когда лечение проводится с применением седации или общей анестезии, часто используют понятное пациентам выражение "лечение во сне". Оно звучит проще и спокойнее, чем "седация" или "общая анестезия", но для врача важно помнить: за ним стоят разные уровни влияния на состояние и сознание пациента, а не просто "сон" в бытовом смысле слова.
Седация сама по себе не обеспечивает стоматологического обезболивания. Она управляет сознанием, тревогой, реакцией пациента, дыханием и глубиной сна, но болевая чувствительность в зоне вмешательства выключается местной анестезией.
Даже при интубационном наркозе местная анестезия остаётся обязательной частью. В стоматологии задача анестезиологического обеспечения заключается прежде всего в контроле уровня сна, двигательной реакции, дыхания и общего состояния пациента. У нас не стоит задача полного выключения чувствительности как в «большой хирургии», поэтому работа стоматолога и анестезиолога здесь всегда должна идти в связке.
Чтобы выбрать безопасный уровень седации или анестезии, врач должен понимать, насколько глубоко нужно изменить состояние пациента: достаточно ли снизить тревогу, нужно ли обеспечить сон, требуется ли полная неподвижность, сохранится ли самостоятельное дыхание и есть ли риск попадания воды, слюны, крови или содержимого из полости рта в дыхательные пути во время лечения. Именно по этим признакам выбирается уровень седации или общей анестезии в стоматологии.
В амбулаторной стоматологической практике для понимания выбора метода удобно выделить пять клинических уровней:
- местная анестезия;
- минимальная седация закисью азота;
- умеренная внутривенная седация;
- короткая ингаляционная анестезия севофлураном через маску;
- общая анестезия с интубацией трахеи.
Минимальная седация, или анксиолизис.
Первый уровень после местной анестезии — это минимальная седация, или анксиолизис. Самый известный вариант в стоматологии — это ингаляционная седация закисью азота с кислородом. Пациент при этом не спит. Это принципиально. Седация закисью азота не должна превращаться в сон, потому что при минимальной седации сохраняются контакт, самостоятельное дыхание, защитные рефлексы и возможность выполнять простые команды врача.
Закись азота особенно широко применяется в детской стоматологии, а сейчас всё активнее входит и во взрослый приём, прежде всего у тревожных пациентов. При этом важно понимать: при седации закисью азота всё равно должен быть контакт с пациентом. Если контакта категорически нет, не стоит ожидать, что он волшебным образом появится после маски.
Иногда, если контакт затруднён, но не утрачен полностью, закись может помочь: ребёнок расслабляется, тревога снижается, ситуация становится управляемее. Но если пациент изначально не слышит, не выполняет просьбы, активно сопротивляется и не допускает врача к себе, закись в 90 процентах случаев не решит эту проблему.
Отдельно важно сказать о юридической стороне. Закись азота разрешена для медицинского применения, но её использование в стоматологии должно рассматриваться как седация, а не как обычный стоматологический приём. На данный момент применение закиси азота относится к зоне ответственности врача анестезиолога-реаниматолога. Да, на практике закись используется стоматологами, особенно в детской стоматологии, но законодательно предполагает наличие в клинике лицензии по профилю "анестезиология и реаниматология", наличие врача анестезиолога-реаниматолога и обученного персонала.
Стоматолог, который работает с пациентом в условиях седации закисью азота, должен быть обучен проведению такой седации и оказанию неотложной помощи, потому что любая седация меняет не только поведение пациента, но и уровень медицинской ответственности клиники.
Умеренная седация
Следующий уровень — это умеренная седация. В стоматологии чаще всего речь идёт о внутривенной седации с использованием пропофола и дексмедетомидина. Здесь пациент уже глубже расслаблен, тревога значительно снижена, восприятие лечения меняется, но при правильно подобранной глубине седации сохраняется возможность контакта. Это принципиально важно: при умеренной седации пациент не должен превращаться в полностью выключенного человека без самостоятельной защиты дыхательных путей.
Умеренная внутривенная седация удобна при лечении взрослых пациентов с выраженной тревогой, при длительных манипуляциях, имплантации, хирургических вмешательствах, сложном терапевтическом лечении, когда пациенту тяжело выдержать большой объём в полном сознании. У детей внутривенная седация также может использоваться, но выбор всегда зависит от возраста, поведения, соматического статуса, объёма лечения и возможности безопасно удерживать нужную глубину.
Что касается фентанила, мидазолама, диазепама, кетамина и их аналогов, это учетные препараты, требующие лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Поэтому в реальной амбулаторной стоматологической практике они практически не используются.
Промежуточная седация
Отдельная промежуточная ситуация — это ингаляционная общая анестезия севофлураном без интубации трахеи. В быту это часто называют «масочным наркозом». Такой вариант может быть уместен при очень коротких вмешательствах, особенно у детей: быстрое удаление молочного зуба, подрезание уздечки, короткая хирургическая манипуляция, когда врач работает быстро, объём минимальный, а необходимость ставить венозный катетер и выполнять интубацию отсутствует.
Смысл такого подхода в том, что ребёнок засыпает через маску, манипуляция выполняется быстро, после прекращения подачи анестетика пациент просыпается. Это вариант не на несколько часов, а буквально на 5-10 минут. Если вмешательство затягивается до 15 минут и дольше, у анестезиолога должна быть возможность безопасно поддерживать дыхание масочной вентиляцией с повторной дозой анестетика, а также готовность немедленно перейти к защите дыхательных путей. Решение о масочной анестезии принимает врач анестезиолог-реаниматолог вместе со стоматологом, исходя из длительности манипуляции, возраста пациента, состояния дыхательных путей и реальной клинической ситуации.
Глубокая седация
О глубокой седации в амбулаторной стоматологии нужно говорить отдельно и очень аккуратно. Глубокая седация не должна планово использоваться в рутинной амбулаторной стоматологической практике. Это уже уровень, на котором пациент может терять способность самостоятельно поддерживать проходимость дыхательных путей, а дыхание может потребовать активной помощи со стороны анестезиолога. В реальности глубокая седация может возникать как кратковременное непреднамеренное углубление умеренной седации из-за индивидуальной реакции пациента, особенностей метаболизма, чувствительности к препарату или динамики введения анестетика. В такой ситуации задача анестезиолога сразу вернуть пациента на безопасный уровень умеренной седации.
Если исходно требуется полное обездвиживание пациента, отсутствие реакции на вмешательство и длительное удержание глубокой анестезии, это уже не задача для седации. В таком случае нужно рассматривать общую анестезию с протекцией дыхательных путей. Безинтубационную глубокую седацию могут проводить только анестезиологи с большим опытом именно такой работы, при полном оснащении, готовности к масочной вентиляции и немедленной интубации трахеи. Для обычной амбулаторной практики этот уровень лучше не использовать как плановый метод.
Общая анестезия (наркоз)
Общая анестезия, то, что чаще всего называют наркозом, применяется тогда, когда лечение невозможно безопасно и качественно провести в условиях местной анестезии или седации. У детей до трёх лет при множественном осложнённом кариесе лечение проводится под общей анестезией. Это требование порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями. У детей старше трёх лет вопрос решается по объёму вмешательства, уровню контакта, выраженности страха, особенностям поведения и возможности провести лечение без психологической и физической травматизации ребёнка. Если требуется одномоментное лечение нескольких зубов, сложное удаление, большой объём санации полости рта, а ребёнок не способен сотрудничать даже при мягких вариантах седации, общая анестезия становится клинически обоснованным вариантом.
У детей младшего возраста, особенно до 5-6 лет, возможности седации ограничены ещё и анатомо-физиологическими особенностями дыхательных путей. Чем младше ребёнок, тем выше требования к безопасности дыхания и контролю глубины анестезии. У подростков, начиная примерно с 10-13 лет, при адекватной клинической ситуации уже можно рассматривать внутривенную седацию без интубационной трубки: при выраженном страхе, затруднённом контакте, большом предыдущем негативном опыте лечения, невозможности спокойно выдержать длительный стоматологический приём. Но это всегда решение анестезиолога, а не желание "сделать попроще".
К интубационному наркозу у взрослых пациентов нужно относиться максимально строго. Для интубации трахеи у взрослого пациента в стоматологической практике должны быть серьёзные показания. Особенно внимательно нужно оценивать пациентов с нарушениями ритма сердца, ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью и другой сердечно-сосудистой патологией.
Ларингоскопия и интубация трахеи вызывают рефлекторную симпатическую реакцию: повышается частота сердечных сокращений, артериальное давление, сосудистое сопротивление, увеличивается потребность миокарда в кислороде. Для здорового пациента этот этап часто проходит без клинических последствий, но у пациента с сердечно-сосудистой патологией он может стать значимой нагрузкой. Поэтому у взрослых пациентов при возможности безопасного лечения в условиях местной анестезии или внутривенной седации с самостоятельным дыханием интубационный наркоз не должен использоваться как метод "для удобства".
Отдельная группа риска — это взрослые пациенты с выраженным ожирением, обструктивным апноэ сна, тяжёлой сопутствующей патологией и высоким анестезиологическим риском. Это пациенты не для обычной амбулаторной стоматологической схемы. При ожирении может быть сложнее обеспечить проходимость дыхательных путей, сложнее проводить масочную вентиляцию и интубацию. При обструктивном апноэ сна особенно важен этап пробуждения и экстубации: именно здесь можно получить повторную обструкцию дыхательных путей, гипоксемию, необходимость более длительного наблюдения. Таких пациентов рациональнее вести в условиях многопрофильного стационара, где есть полноценная возможность расширенного мониторинга, послеоперационного наблюдения и немедленной помощи при осложнениях.
Главный принцип выбора анестезии в стоматологии простой: метод должен соответствовать не страху врача, не желанию "сделать поскорее", не маркетинговой вывеске клиники, а реальному объёму вмешательства и состоянию пациента. Маленькая терапевтическая работа требует одного уровня. Имплантация у тревожного взрослого пациента другого. Короткое удаление молочного зуба у ребёнка третьего. Полная санация полости рта у ребёнка раннего возраста с множественным кариесом четвёртого.
Поэтому между местной анестезией и интубационным наркозом есть не пустота, а целая клиническая лестница: местная анестезия, минимальная седация закисью азота, умеренная внутривенная седация, кратковременная ингаляционная анестезия севофлураном без интубации, глубокая седация как нежелательный плановый амбулаторный уровень и общая анестезия с интубацией трахеи. Чем выше мы поднимаемся по этой лестнице, тем больше должно быть оснований, мониторинга, анестезиологического контроля и готовности к управлению дыхательными путями.
Современная стоматология позволяет проводить лечение комфортно и безопасно, без лишнего стресса для пациента и без неоправданного утяжеления анестезиологического метода.
Задача врача заключается в том, чтобы выбрать достаточный уровень обезболивания, седации или общей анестезии под конкретного пациента, конкретный объём вмешательства и реальные клинические риски. Хорошая анестезиологическая тактика в стоматологии всегда строится на балансе: обеспечить пациенту комфорт и безопасность, сохранить врачу возможность качественно выполнить лечение и не использовать более глубокий уровень анестезии там, где он не нужен. Именно в этом и проявляется зрелая, современная и профессиональная медицина.
