За последние десятилетия дентальная имплантология претерпела значительные изменения, и хирургам-стоматологам приходится сталкиваться с ситуациями, которые несколько лет назад мы бы и представить себе не могли. Одна из таких ситуаций - это ретенция постоянных клыков.
Ретенция клыков верхней челюсти является второй по распространенности ретенцией после таковой у третьих моляров. Чаще всего данное состояние диагностируется у детей и подростков.
Когда эта патология диагностируется, ортодонтическое лечение всегда должно быть первым вариантом лечения.
Но что нам следует предпринимать, если по какой-то другой причине ретенция клыка была диагностирована только в взрослом возрасте?
Часто пациенты даже не подозревают, что у них есть ретинированный постоянный зуб!
Чаще всего пациенты приходят к стоматологу, когда появляется подвижность коронки молочного зуба.
Когда подобное состояние диагностируется, можно также прибегнуть к ортодонтическому лечению.
Но все мы также знаем, что такого рода ортодонтическое лечение у взрослого пациента может не дать желаемых результатов, и иногда пациента направляют к хирургу-стоматологу с целью удаления молочного зуба и последующей имплантации.
- С одной стороны, такие факторы как: возраст, угол наклона клыка, пересекает ли он среднюю линию, его отношение с соседними зубами и некоторые другие переменные могут быть относительными противопоказаниями для хирургически-ортодонтического лечения.
- С другой стороны, мы также должны понимать, что мы имеем дело со взрослыми пациентами, которые могут желать или не желать проходить длительное ортодонтическое лечение и могут отвергать любые его виды.
Именно в этот момент современная имплантология сталкивается с проблемой комплексного восстановления ретинированного зуба с эстетической и функциональной точки зрения.
Какие у нас есть варианты лечения?
1. Некоторые авторы предложили устанавливать имплантат, не принимая во внимание ретинированный клык. Хотя это и является одним их вариантов, но не является рекомендуемым подходом.
Установка имплантата через дентин является спорным решением, так как остеоинтеграция в этой области не наступает (следует стараться чтобы только 10-15% имплантата находилось в рет.клыке).
2. Если у пациента клык залегает очень апикально и имеет небную дистопию или специфический угол (почти горизонтальное положение), у нас может быть достаточно костной ткани для установки короткого имплантата без необходимости удаления постоянного ретинированного зуба.
Это будет вариантом выбора — минимально инвазивным, быстрым и очень удобным.
К сожалению, такая ситуация довольно редка.
3. Третий вариант лечения - удаление ретинированного зуба и установка дентального имплантата одномоментно или отсрочено (может понадобиться костная пластика).
7 ПОЛЕЗНЫХ СОВЕТОВ!
1. Хотя в большинстве случаев рет.клыки имеют небную дистопию относительно фронтальных зубов, обследование с использованием КЛКТ (конусно-лучевой компьютерной томографии) обязательно для 100% точного определения местоположения удаляемого зуба.
Если КЛКТ недоступна, необходимо ОПТГ и несколько прицельных снимков (контактная внутриротовая рентгенография), следуя правилу Кларка (но КЛКТ все равно предпочтительнее).
2. После отслаивания небного лоскута (в большинстве случаев зуб расположен нёбно) требуется выполнить остеотомию, чтобы получить доступ к ретнированному клыку.
Эта остеотомия обычно выполняется с помощью алмазного или твёрдосплавного бора.
Но…я предпочитаю выполнять частичную остеотомию с помощью костного скребка.
Таким образом, мы сможем собрать некоторое количество костной стружки пока формируем доступ к рет. зубу. Эта аутогенная костная ткань будет очень полезна позже.
3. Как только мы визуализировали клык, мы должны помнить, что: «Сегментация — это лучший способ сохранить резидуальную костную ткань».
Перед выполнением одонтодессекции следует сначала немного люксировать (раскаскачать) клык с помощью элеватора.
В противном случае может случиться так, что после сегментации зуба и удаления отпиленной части, нелюксированный корень клыка будет находиться высоко в небе, и после этого раскачать, а затем вывихнуть его будет значительно труднее!
4. Теперь, когда рет. клык извлечён, мы сталкиваемся с довольно большим костным дефектом.
Мы должны помнить, что эта полость ,чаще всего, имеет 4 костные стенки, что значительно повышает ее остеогенный потенциал.
Всегда проверяйте целостность щёчной костной стенки; иногда клык мог слегка её перфорировать (если присутствует ее дефект, то желательно его изолировать с помощью кортикально-губчатых блоков или коллагеновой мембраны, чтобы не допустить врастания щечной слизистой в дефект).
И теперь возникают несколько важных вопросов:
• Должен ли я оставить всё как есть и вернуться для костной аугментации через несколько месяцев?
• Должен ли я провести аугментацию сейчас?
• Могу ли я установить имплантат сейчас?
Чтобы сократить время реабилитации и увеличить удовлетворенность пациента проведенным лечением, всегда следует стремиться выполнять все хир. вмешательства за одну хирургическую операцию.
При установке имплантата в данной ситуации необходимо помнить, что ,в большинстве случаев, единственным способом достижения первичной стабильности будет апикальная часть. Эти 3-4 апикальных миллиметра имеют решающее значение для конечного результата процедуры.
Использование длинных имплантатов длиной от 14 до 18 мм обязательно, в противном случае первичная стабильность не будет достигнута.
Для увеличения вероятности успешного получения достаточной первичной стабильности следует проводить неполную остеотомию имплантантного ложа (формировать его уже чем имплантат).
5. Позиционирование имплантата.
Мы должны помнить, что чаще всего удаленный временный клык находился в инфрапозиции, что приводит к тому, что и ткани пародонта смещены коронарно.
А постоянный верхний клык — это самый высокий зуб в линии улыбки.
Из-за этого мы должны установитьимплантат так, чтобы платформа имплантата находилась на 3,5-4,5мм. апикальнее желаемого будущего десневого края.
Помимо этого не следует забывать, что шахта имплантата должны выходить в слепую ямку клыка, следовательно остеотомию нужно проводить с нёбным смещением.
6.Теперь, когда наш имплантат находится в идеальном 3D-положении с ортопедической точки зрения, пришло время восстановить дефект.
Вы помните, что мы проводили остеотомию с помощью Safescrapper?
Теперь у вас есть лучший доступный биоматериал — аутогенная кость!
Она обеспечит нам остеокондукцию, остеоиндукцию и остеогенность, которые нам нужны, для успешного восстановления такого обширного костного дефекта.
Если ауто- стружки недостаточно, то можно дополнительно использовать ксеногенный или аллогенный костнозамещающий материал (смешав их с ауто).
Нужна ли мне мембрана для изоляции дефекта с небной стороны?
Некоторые люди ответят «да», но учитывая, что мы имеем дело с очень остеогенной полостью, без мышечной активности рядом с ней и с очень толстой и неподвижной слизистой оболочкой, вы можете обойтись без нее — это не окажет значительного влияния.
7. Это может показаться многим очевидным, но следует помнить, что ортопедическая реставрация должна соответствовать форме клыка взрослого клыка, а не повторять удаленный молочный.
