Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области бывают проникающими (в полость рта, носа и околоносовых пазух) и непроникающими. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные, касательные ранения. Ранения ЧЛО включают повреждения мягких тканей, костных структур (верхней и нижней челюсти, альвеолярных отростков и зубов, скуловых костей и височно-нижнечелюстного сустава), кровеносных сосудов и нервов, органов лица (язык, слюнные железы).
Ранения ЧЛО могут сопровождаться развитием ближайших последствий ранений, связанных с повреждением крупных сосудов и органов ЧЛО. Наиболее опасны из них – жизнеугрожающие последствия: асфиксия и продолжающееся кровотечение. Все эти характеристики ранения должны учитываться при формулировании диагноза. Для правильного построения диагноза применяется нозологическая классификация, которая в определенной мере является алгоритмом его формулирования.
Неогнестрельные ранения челюстно-лицевой области значительно отличаются от огнестрельных, поскольку наносятся, как правило, колющими или режущими предметами и не имеют зон первичного и вторичного некроза. Они становятся значимыми тогда, когда ранящим предметом повреждаются крупные сосуды, нервные стволы (черепно-мозговые нервы), возникают жизнеугрожающие последствия – такие же, как и при огнестрельных ранениях.
Механические травмы челюстно-лицевой области в зависимости от состояния покровных тканей бывают закрытыми и открытыми, проникающими и непроникающими.
Открытыми называются повреждения, сопровождающиеся нарушением целостности кожного покрова или слизистой оболочки полости рта, а проникающими – повреждения, сообщающиеся с полостью рта, носа и околоносовыми пазухами. Переломы верхней и нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда сопровождаются повреждением слизистой оболочки (прикрепленной десны), поскольку в этой части отсутствует подслизистый слой, и слизистая сращена с надкостницей.
Челюстно-лицевая область включает - среднюю и нижнюю зону лица. Средняя зона ограничена сверху основанием носа и надбровными дугами arc. superciliaris, задним краем скуловой кости и нижним краем скуловой дуги до линии, проведенной впереди наружного слухового прохода, а снизу – линией смыкания зубных рядов. Средняя зона лица включает: область носа, глазниц, скуловые области, щечная и подглазничные области. Выделение указанной области, оправдано в морфологическом и функциональном отношении.
Травмы средней зоны лица сопровождаются переломами костей носа, повреждениями скуло-рбитального комплекса и переломами верхней челюсти. Основной опасностью при травмах носа является продолжающееся носовое кровотечение. Травмы скуло-орбитального комплекса, как правило, сочетаются с повреждением стенок орбиты, контузией глазного яблока и могут сопровождаться частичной либо полной утратой зрительной функции. Вторым опасным последствием травм этой области является повреждение околоносовых пазух. Вследствие нарушения функции мерцательного эпителия, нарушения аэрации пазух - частыми осложнениями являются посттравматические синуситы. Для адекватной диагностики и лечения повреждений скулоорбитального комплекса необходима совместная работа челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога и офтальмолога.
Типы переломов верхней челюсти представлены на рисунке 1.
Рис.1. Основные типы переломов верхней челюсти по Лефору
а – Лефор I - черепно-лицевое разъдинение или верхний тип перелоима,
б – Лефор II – средний тип перелома, в – Лефор III – нижний тип перелома
Наиболее распространена классификация переломов верхней челюсти по Лефору, согласно которой переломы следует делить на три основных типа, обусловленных линиями слабости в местах соединения верхней челюсти с другими костями черепа.
Первый тип перелома – верхний. При этом типе перелома происходит черепно-лицевое разъединение, то есть отрыв верхней челюсти с носовыми, скуловыми костями и крыловидными отростками основной кости. По характеру травмы - он наиболее тяжелый, а в лечении - наиболее сложный. Он сочетается с переломом костей основания черепа, проявляется истечением ликвора из носа и наружного слухового прохода.
Второй тип перелома – средний. Линия перелома проходит поперек переносицы, по внутренней стенке и дну глазницы, по скуло - челюстному шву к крыловидным отросткам.
Третий тип перелома – нижний. Линия перелома проходит от основания грушевидного отверстия над альвеолярным отростком к крыловидному отростку.
Следствием переломов верхней челюсти является наружное кровотечение с высоким риском асфиксии вследствие аспирации крови в трахеобронхиальное дерево.
Нижняя зона лица – сверху ограничена линией смыкания зубных рядов, снизу - телом подъязычной кости и линией, проведенной по проекции m. mylohyoideus до proc.mastoideus.
Травмы нижней зоны лица могут сопровождаться переломами нижней челюсти. Переломы нижней челюсти подразделяются (Кабаков Б.Д., Малышев В.А., 1981): в зависимости от характера - на одиночные, двойные, множественные, одно или двухсторонние; по локализации - на переломы альвеолярной части, подбородочного и бокового отдела тела, угла челюсти, ветви челюсти (собственно ветви, суставного и венечного отростка). Изолированные переломы обычно не представляют больших проблем в лечении при выполнении ранней адекватной иммобилизации. Множественные переломы могут привести к дислокационной асфиксии вследствие смещения отломков и западения языка или обтурации верхнего отдела дыхательной трубки кровяным свертком. Наружное кровотечение при обширном повреждении мягких тканей может иметь интенсивный характер, сопровождаться массивной кровопотерей и аспирацией крови в трахеобронхиальное дерево.
Примеры диагнозов ранений челюстно-лицевой области:
1.Осколочное слепое ранение мягких тканей средней зоны лица справа, непроникающее в полость рта.
2.Пулевое сквозное ранение нижней зоны лица, проникающее в полость рта с переломом нижней челюсти в области 35-36 и 43-44 зубов и обширным повреждением и дефектом мягких тканей. Аспирация крови в ТБД. Дислокационная асфиксия. ОДН 2-й степени.
Пулевое сквозное, ранение средней и нижней зоны лица, проникающее в полость рта с переломом верхней челюсти в области 14-15 зубов, переломом нижней челюсти с дефектом в области альвеолярной части кости и экстракцией 34-36 зубов. Продолжающееся наружное кровотечение. Травматический шок I степени.
3. Минно - взрывное ранение лица. Множественные осколочные проникающие в верхнечелюстные пазухи и полость рта ранения средней зоны лица с переломами стенок верхнечелюстных пазух и альвеолярного отростка верхней челюсти в области 11-13, 21-23 зубов с обширным повреждением мягких тканей. Множественное осколочное проникающее в полость рта ранение нижней зоны лица с перелом нижней челюсти в области 44-46 зубов, повреждением правой поднижнечелюстной слюнной железы и нижнечелюстной артерии. Двусторонний верхнечелюстной гемосинус. Аспирация крови в ТБД. Дислокационная асфиксия. Продолжающееся наружное кровотечение. ОДН- II степени. Травматический шок II степени (рис.2).
Рис. 2. Минно-взрывное ранение лица
